Terveyden- ja sairaanhoidon vastaanotolle, poliklinikalle tai laitoshoitopaikalle saapumisen syyn selvittämistä sekä tilanteeseen liittyvien tutkimusten ja selvitysten suorittamista.
Diagnoositietoa ei käytetä
Otsikko, jonka alle muut terveydenhuollon ammattihenkilöt kuin lääkäri kirjaavat käynnillä tai hoitojaksolla arvioimansa käynnin tai hoitojakson kontaktin syyn Huom. Hoidon syy voidaan kirjata ICPC 2 -luokitusta tai lääkärin aiemmin potilaalle diagnosoimien tautitilojen ICD-10 -koodeja käyttäen.
Miten kirjaan?
Poimitaan käynnin syynä oleva lääkärin määrittelemä diagnoosi (ICD-10), jos saatavilla. Jos potilaalla ei ole perusterveydenhuollossa tai suoravastaanottotoiminnan fysioterapia käyntiin liittyvää diagnoosia, käytetään silloin perusterveydenhuollon kansainvälinen ICPC-2 luokitusta.
Fysioterapianimikkeistön käyttö
Ei käytetä nimikkeistöä
Otsikko, jonka alle kirjataan tieto potilaan hoitoon hakeutumisen syystä
Miten kirjaan?
Otsikon alle kirjataan tieto potilaan hoitoon hakeutumisen syystä.
Fysioterapianimikkeistön käyttö
Ei käytetä nimikkeistöä, vapaamuotoinen teksti
Otsikko, jonka alle kirjataan potilaan, hänen omaisensa tai saattajansa antamat tai aiemmista potilaskertomuksista kootut tiedot sairauden alkamisesta, kulusta ja saadusta hoidosta sekä hoitoon vaikuttavista muista oleellisista sairauksista ja ongelmista
Miten kirjaan?
Kirjataan fysioterapian kannalta oleellisesti ja kuntoutumiseen mahdollisesti vaikuttavista taustatiedoista ne, jotka eivät ole muualta järjestelmästä saatavissa. Ei sisällä toimintakyvyn kuvausta.
Lapsen kohdalla kirjataan vanhemmilta saatu tieto esim. perhetilanteesta lapsen terapian näkökulmasta.
Fysioterapianimikkeistön käyttö
Ei käytetä nimikkeistöä, vapaamuotoinen teksti, fraasit.
Otsikko, jonka alle kirjataan tietoa potilaan kyvystä selviytyä arjen toimintojen fyysisistä, psyykkisistä, sosiaalisista ja kognitiivisista vaatimuksista sekä näihin liittyvä kehitys tai muutokset.
Miten kirjaan?
Toimintakykyä kuvattaessa käytetään ICF viitekehystä. Kuvataan yksilön kokema toimintakyky arjessa selviytymisen voimavaroista ja rajoitteista sekä arvio siitä, miten hän itse voi edistää omaa toimintakykyään. Kirjataan arviointi ja arvioinnin perusteella tehdyt johtopäätökset. Kirjataan toimintakyvystä aihe, väline ja tulos.
Fysioterapianimikkeistön käyttö
Nimikkeistöllä tarkennetaan vain poikkeuksellisesti.
Otsikko, jonka alle kirjataan terveydenhuollon ammattihenkilöiden potilaalle tekemät tutkimukset, testaukset ja haastattelut sekä niihin perustuvat johtopäätökset.
Miten kirjaan?
Voidaan käyttää, jos mittareita paljon käytössä ja halutaan seurata yksityiskohtaisesti toimintakyvyn edistymistä. Kirjataan tehdyt testit tai mittaukset, niiden tulokset ja johtopäätökset tuloksista esim. viitearvoihin nähden.
Fysioterapianimikkeistön käyttö
Ei käytetä nimikkeistöä.
Otsikko, jonka alle kirjataan tietoa toimintakykyrajoitteisen henkilön käytössä olevista, arjen selviytymistä ja osallistumista tukevista apuvälineistä sekä (pitkäaikaisten) sairauksien hoidon kannalta keskeisimmistä hoitotarvikkeista.
Miten kirjaan?
Kirjataan tietoa henkilön käytössä olevista apuvälineistä sekä niihin tarpeellisiksi liittyvistä tiedoista.
Fysioterapianimikkeistön käyttö
Ei käytetä nimikkeistöä.
