Ikääntyneiden palveluntarve on ylittänyt sosiaali- ja terveydenhuollon voimavarat jo vuosien ajan. Tilannetta ei pystytä ratkaisemaan nykyisellä palvelujärjestelmällä – rahaa ja sote-ammattilaisia ei yksinkertaisesti ole riittävästi.
Tilanne tulee lähivuosina entisestään vaikeutumaan. Tilastokeskuksen väestöennusteen perusteella eläkeikäisten määrä kasvaa 2020-luvulla 200 000 henkilöllä, 2030-luvulla 55 000 henkilöllä, 2040-luvulla 66 000 henkilöllä ja 2050-luvulla 107 000 henkilöllä. Samaan aikaan työikäisten määrä vähenee 2020-luvulla 37 000 henkilöä, 2030-luvulla 12 000 henkilöllä, 2040-luvulla 95 000 henkilöllä ja 2050-luvula 127 000 henkilöllä.
Kevan arvion mukaan kuntayhtymien sote-henkilöstöstä (noin 130 000 hlö) jää seuraavan 10 vuoden aikana vanhuuseläkkeelle noin 20 %, työkyvyttömyyseläkkeelle noin 5 % ja osatyökyvyttömyyseläkkeelle noin 5 %. Keva ennustaa henkilöstöpulaa lähes kaikille sote-aloille. Tällä hetkellä vajausta on noin 10 000 henkilöä ja vuonna 2030 määrän ennustetaan olevan noin 20 000 henkilöä.
Ikääntyneiden palvelut eivät ole tällä hetkellä vetovoimaisia. On todennäköistä, että henkilöstötilanne tulee entisestään heikentymään, vaikka työolosuhteet, palkkaus, työn johtaminen ja monet muut asiat kehittyisivät positiiviseen suuntaan. Suomessa ei yksinkertaisesti ole riittävästi työikäistä ja työkykyistä väestöä. Työperäistä maahanmuuttoa lisäämällä voidaan Suomen heikentyvää huoltosuhdetta toki oikaista. Kokonaan toinen kysymys on, miten ikääntyneiden palvelut saadaan toimiviksi, jos työvoimasta valtaosa ei puhu suomea äidinkielenään.
Ilman palveluiden voimakasta uudistamista ikääntymisen aiheuttama palveluntarpeen kasvu johtaa niin voimakkaaseen henkilöstökustannusten nousuun, ettei kansantalous sitä kestä, ei edes nykyisellä heikolla sote-alan palkkatasolla. Ulkomailta tulevan työvoiman kouluttaminen lisäisi sekin kustannuksia merkittävästi.
Toisaalta väestöennusteesta huolimatta on välttämätöntä korjata sote-alojen heikko palkkataso, muutoin tekijöiden löytäminen tulee olemaan mahdotonta. Kasvava palveluntarve ei ole peruste heikolle palkkaukselle, päinvastoin. Palvelurakenteen uudistaminen vaatii henkilöstön sitouttamista. Huonolla palkalla ja vielä huonommalla johtamisella ei sitoutumista saavuteta. Nykyinen palkka- ja henkilöstöpolitiikka on yksi palvelurakenteen uudistamisen keskeisimmistä esteistä.
Kerrataanpa nykyinen ongelma: ikääntyneiden määrä kasvaa ja työikäisten määrä vähenee, eli Suomen niin sanottu huoltosuhde heikkenee. Työssä käyvä väestö maksaa yhteiskunnan palvelut verotuksen kautta. Vähemmän työikäisiä tarkoittaa vähemmän veronmaksajia, joka tarkoittaa vähemmän verotuloja ja siten vähemmän rahaa järjestää palveluita. Samanaikaisesti palvelujen käyttäjien, eli ikääntyneiden, määrä kasvaa. Huoltosuhde tulee heikentymään jokaisella vuosikymmenellä. Meillä ei ole tulevaisuudessa rahaa eikä tekijöitä ikääntyneiden palveluihin ja nykyiselläänkin väki pakenee sote-alalta huonon palkkauksen ja kestämättömän henkilöstöpolitiikan vuoksi. Palvelurakenne on uudistettava nyt, tai saamme heittää hyvästit hyvinvointivaltiolle.
Työperäinen maahanmuutto ei ratkaise ongelmaa. Ensinnäkin työvoimaa ei todennäköisesti löytyisi tarvittavaa määrää, vaikka kaikki työperäisen maahanmuuton haasteet saataisiinkin ratkaistua. Lisäksi sote-alan henkilöstö kasvaisi niin suureksi, ettei henkilöstökustannuksia pystyttäisi maksamaan ilman mittavia veronkorotuksia.
Sote-alan henkilöstön koulutustason (ja palkkatason) laskeminen ei sekään ratkaise ongelmaa. Ikääntyneiden sote-palvelut ovat jo nyt suurimmaksi osin toisen asteen koulutuksen käyneiden varassa, ja palkkataso on nykyiselläänkin niin heikko, että henkilöstö vaihtaa muille aloille. Sote-alan koulutukseen käytetty raha valuu hukkaan, kun saavutettu osaaminen siirtyy toisaalle.
Ikääntyneiden palvelutason laskeminen ei ratkaise ongelmaa, ellei Suomi ole valmis luopumaan hyvinvointivaltiosta. Nykyiselläänkin palvelutaso on vähintäänkin heikko.
Ongelman ratkaisu ei lähde ikääntyneiden palvelutarpeeseen vastaamisesta, vaan palvelutarpeen vähentämisestä. Ikä itsessään ei luo sote-palveluiden tarvetta, vaan tarve syntyy toimintakyvyn heikentyessä. Jos pystymme ehkäisemään toimintakyvyn heikentymistä, ehkäisemme sote-palveluiden tarvetta. Jos onnistumme vähentämään palvelutarvetta, palveluihin tarvitaan vähemmän henkilöstöä ja siten edelleen sote-palveluiden kustannukset jäävät pienemmäksi. Ratkaisu on lopultakin varsin yksinkertainen. Toimintakyvyn tukemisen taloudellinen vaikutus on niin suuri, että siinä onnistuminen mahdollistaisi sote-alan palkkatason korjaamisen ilman kokonaiskustannusten kasvua.
Toimintakyvyn tukeminen on aloitettava silloin, kun ihminen vielä pitää terveyttä, toimintakykyä ja itsenäisyyttä tärkeinä elämänarvoina. Jos aloitamme sote-palveluiden tarjoamisen vasta silloin, kun henkilö on jo luopunut itsenäisyydestään ja kaipaa vain apua ja hoivaa, voi peli olla jo menetetty. Tässä piilee Suomalaisen palvelujärjestelmän suurin heikkous: autamme vasta, kun on aivan pakko. Ikääntyneellä voi jopa olla kannustin olla heikossa kunnossa, koska vasta tällöin saa apua. Meidän on lisättävä palveluja prosessin alkupäähän, jos haluamme vähentää niitä prosessin loppupäästä. Alkupään palvelut ovat halpoja: ohjausta, neuvontaa, ryhmämuotoista kuntoutusta jne. Loppupäässä palvelut ovat kalliita: ympärivuorokautista hoitoa, laitosasumista ja sairaalahoitoa. Yhtälön ymmärtää lyhyelläkin matematiikalla.
Ikääntyneen palveluntarve on suoraan verrannollinen ikääntyneen toimintakykyyn: hyvä toimintakyky tarkoittaa pientä palvelutarvetta ja huono toimintakyky vastaavasti suurta palvelutarvetta. Ikääntyneiden toimintakykyä on onneksi mahdollista sekä parantaa että ylläpitää monin keinoin, mm. kuntoutuksella. Liikkeellä on kuitenkin oltava varhain, jos toimintakykyyn vaikuttamisen koko potentiaali halutaan saavuttaa.
”Ikääntymisen alussa” toimintarajoitteita ei yleensä ole, joten terveyden edistämisen palvelut ovat keskeisiä: riittävä fyysinen aktiivisuus, terveellinen ravitsemus ja päihteiden kohtuukäyttö.
Ikääntyneet eivät harrasta riittävästi terveysliikuntaa. 65 vuotta täyttäneistä 66 % ja 75 vuotta täyttäneistä 72 % ei yllä terveysliikuntasuositusten minimitasoon (sotkanet indikaatorit 5529 ja 5530). Kaikkien 55 vuotta täyttäneiden tulisi käydä terveyden, toimintakyvyn ja terveyskunnon arviossa, jotta terveyttä edistävät toimet voitaisiin käynnistää riittävän varhain. Terveysliikuntapalveluiden tulisi muuttua kuntoutuspalveluiksi saumattomasti, jos henkilö ei syystä tai toisesta kykene huolehtimaan oman terveydestään itsenäisesti.
Tässä blogissa ei ole mahdollista tyhjentävästi käsitellä ikääntyneen toimintakyvyn vaikuttavuustutkimusta. Tutkimusnäyttö vahvistuu jatkuvasti ja tiedämme jo nyt riittävällä varmuudella kuntoutuksen olevan tehokasta toimintakyvyn parantamiseksi ja ylläpitämiseksi. Toisaalta on selvää, että nykyinen vuoteeseen hoitamisen kulttuuri on toimintakyvylle turmiollinen, kansantaloudellisesti kestämätön ja yksilön ihmisarvoa loukkaava.
Ikääntyneen toimintakyvyn tukemisen prosessi on pääpiirteissään varsin yksinkertainen: vahvistetaan niitä toimintakyvyn osa-alueita, joita voidaan vahvistaa ja tuetaan erilaisin apukeinoin niitä osa-alueita, joita ei voida enää vahvistaa.
Ikääntyneiden palveluissa tarvitaan moniammatillista osaamista. Kuntoutusalan ammattilaisten tehtävänä on pohtia, millä keinoin toimintakykyä parhaiten edistetään. Muiden toimijoiden tehtävänä on käyttää näitä keinoja omassa työssään. Toimintakyvyn edistäminen on siis jokaisen toimijan vastuulla, mutta työnjaon on oltava selkeä ja kaikkien on sitouduttava asiakassuunnitelman toimeenpanoon. Jos suunnitelma ja käytäntö eivät kohtaa, tulee asioista kyetä keskustelemaan rakentavasti. Jokaisen toimijan tulee ymmärtää, mihin asiakassuunnitelma perustuu. Ilman ymmärrystä ei synny sitoutumista.
Ikääntyneiden palveluissa on tilaa ja tarvetta kaiken tasoisille toimijoille. Myös kritiikkiä osakseen saaneille hoiva-avustajille, gerokoutseille ja lähikuntouttajille. Näitä matalan koulutustason toimijoita tarvitaan ikääntyneen arjen kuntouttavien toimien fasilitoimiseen esimerkiksi silloin, kun ikääntynyt ei syystä tai toisesta kykene itse huolehtimaan omasta terveydestään ilman apua. Matalan koulutustason toimijoiden tulisi olla osa moniammatillista yhteistyötä ja heidän tulisi toimia asiakassuunnitelman mukaisesti, ja luonnollisesti oman osaamisensa rajoissa.
Ongelmia syntyy, jos sote-palveluiden järjestäjä alkaa käyttämään matalan koulutustason toimijoita sellaisiin tehtäviin, joihin heillä ei ole tarvittavaa osaamista. Valitettavan usein palveluiden järjestäjän tavoitteena on kustannusten säästö, ei asiakkaalle optimaalinen palvelurakenne. On täysin selvää, että asiakkaan kuntoutuspalveluiden tarpeen arvioiminen ja palveluiden suunnittelu on korkeakoulutetun kuntoutusalan ammattilaisen, kuten fysioterapeutin, työtä. Yhtä lailla on selvää, että ikääntyneen henkilön ohjaukseen, neuvontaan tai terapeuttisen harjoittelun toteuttamiseen tarvitaan fysioterapeutin osaamista.
Asiakas- tai kuntoutussuunnitelmaan tulisi asiakkaan kanssa käydyn keskustelun pohjalta kirjata ne keskeiset arjen toimet, joilla on merkitystä asiakkaan toimintakyvyn säilymisessä. Näitä voivat olla esim. päivittäinen kävely, säännöllinen ruokailu tai sosiaalisiin tilaisuuksiin osallistuminen. Osa toimista voi vaatia tukea, esimerkiksi kävelyllä käyminen voi tuntua turvattomalta ja mukana olisi hyvä olla toinen henkilö. Tehtävä sopii hyvin esimerkiksi lähikuntouttajalle, joka saa tiedon asiakkaan liikkumiskyvystä ja mahdollisista riskeistä liikkumista arvioineelta fysioterapeutilta. Lähikuntouttaja ottaa vastuulleen asiakkaan päivittäisen kävelyn toteutumisen ja fysioterapeutti voi kuntoutuksessa keskittyä esimerkiksi terapeuttiseen harjoitteluun. Fysioterapeutin vastuulla on arvioida, onko kävely riittävän turvallista matalan koulutustason toimijan kanssa.
Moniammatillinen yhteistyö mahdollistaa asiakkaalle sujuvan palvelukokonaisuuden, jossa kaikkien toimijoiden työpanos on kokonaisuuden kannalta merkityksellinen. Terveydenhuoltoa vuosia vaivannut hierarkkisuus ja eri ammattiryhmien välinen kitka on jätettävä historiaan, jotta palvelurakenteen uudistaminen on mahdollista.
Moniammatilliselle keskustelulle on annettava aikaa. Eri ammattikuntien on välttämätöntä kuunnella toisiaan ja ymmärtää toistensa näkökulmia. Palvelujen johtamisessa on kiinnitettävä huomiota dialogin mahdollistamiseen, erityisesti muutosvaiheessa. Työn- ja tehtävänjaon on oltava selkeää ja esihenkilöiden on sitouduttava siihen, että korkeamman koulutustason tehtäviä ei valuteta matalan koulutustason toimijoille kustannussäästöjen toivossa.
Toimiva, kustannustehokas ja eettisesti kestävä ikääntyneiden palvelujärjestelmä ei ole utopia. Ratkaisutkin ovat vanhoja ja tuttuja: vähennetään ympärivuorokautista hoitoa tarvitsevia aloittamalla kuntoutuspalvelut nykyistä aiemmin, laaditaan asiakassuunnitelma toimintakyvyn näkökulmasta ja sitoutetaan jokainen toimija suunnitelman noudattamiseen, mahdollistetaan rakentava ja ratkaisukeskeinen moniammatillinen yhteistyö hyvällä johtamisella ja kunnioitetaan jokaisen ikääntyneiden kanssa toimivan panosta selkeällä ja reilulla työnjaolla, asiallisella palkkauksella ja kestävällä henkilöstöpolitiikalla.
Muutos on mahdollinen, mutta se edellyttää alkuinvestointia. Ympärivuorokautisen hoidon tarvitsijoiden toimintakykyyn voidaan vaikuttaa enää rajallisesti, huomio on keskitettävä tällä hetkellä 50–70-vuotiaisiin ja heidän toimintakykynsä tukemiseen. Samaan aikaan elämän ehtoopuolella olevien palveluiden tasoa on korjattava inhimillisempään suuntaan. Kustannukset tulevat hetkellisesti nousemaan, mutta se on halpa hinta verrattuna tulevaisuuteen, jossa nykyinen palvelujärjestelmä romahtaa ja hyvinvointivaltio haudataan.
Alkupään palveluihin on kerta kaikkiaan löydyttävä rahaa, vaikka se realisoituu säästöiksi vasta 10–30 vuoden kuluttua. Hetkellinen kustannusten nousu on hyväksyttävä, jotta laiva saadaan käännettyä ennen 2050-luvun eläkepommia. Päättäjien on nyt katsottava pitkälle, ohi vaalikausien ja puoluepolitiikan. Muutoksen avaimet ovat aluevaltuustojen käsissä. Toivon rohkeita päätöksiä.
Erityisasiantuntija
(ammatilliset asiat, terveys- ja koulutuspolitiikka)
