Elinkeinoelämän järjestöt julkaisivat 15.3. ehdotuksia sosiaali-, terveys ja -hyvinvointipalveluiden saatavuuden parantamiseksi ja kustannuskasvun hillitsemiseksi1. Ehdotukset ovat hyviä ja kannatettavia. Soten monituottajamalli turvaa palvelujen saatavuutta ja tuo alalle uusia innovaatioita.
Vailla ongelmia monituottajuus ei kuitenkaan ole. Mallin onnistuminen vaatii kumppanuutta ja tiedolla johtamista. Osapuolten on ymmärrettävä ja hyväksyttävä toistensa kannustimet. Hyvässä monituottajamallissa kaikki voittavat. Huonossa mallissa on vain häviäjiä.
Hyvinvointialueiden tulee järjestää sote-palvelut siten, että ne vastaavat väestön tarpeisiin2,3,. Valtion on rahoitettava sotea siten, että jokaiselle kansalaiselle turvataan riittävät palvelut lainsäädännön mukaisesti4,5.
Oikeus riittäviin sote-palveluihin on siis kiistaton perusoikeus5. Rahaa palveluihin ei kuitenkaan ole rajattomasti ja siksi rahoituksen perusteista on säädetty soten rahoituslaissa4. Hyvinvointialueilla ei ole verotusoikeutta, joten niiden on tultava toimeen sillä rahoituksella, jonka valtio katsoo riittäväksi.
Palvelutarpeen turvaamisen velvoite on painava. Jos hyvinvointialue ei pysty tuottamaan vastuullaan olevia palveluita määräajassa, sen on hankittava palvelut muualta6. Perusterveydenhuollon hoitotakuun tiukentuessa tällä velvoitteella on entistä suurempi merkitys.
Sote-palveluita johtaa hyvinvointialue. Monituottajamallin johtaminen ei luonnistu norsunluutornista käsin, vaan edellyttää aitojen kumppanuussuhteiden luomista. Hierarkkisen ja autoritäärisen johtamisen on aika antaa tilaa osallistavalle johtamiselle.
Elinkeinoelämän järjestöt ehdottavat, että hyvinvointialueet velvoitetaan tuotteistamaan palvelunsa, laskemaan oman tuotantonsa yksikkökustannukset ja ilmoittamaan ne julkisesti. Ehdotus on hyvä. Monella julkisen sektorin toimintayksiköllä ei ole selkeää palvelumuotoilua tai käsitystä omien palveluiden tuotantokustannuksista.
Erikoissairaanhoidon puolella löytyy toki DRG-perustaisia hintatietoja ja THL on selvittänyt julkisen terveydenhuollon yksikkökustannuksia7. Näiden perusteella ei kuitenkaan vielä tiedetä todellisia palvelutuotannon kustannuksia, eikä eri hyvinvointialueita voida vertailla. Tällöin on vaikea tunnistaa ja hyödyntää hyviä ja kustannustehokkaita toimintatapoja. Vertailun tarkoituksena on kehittäminen, ei arvostelu.
Hyvinvointialueilla on paljon velvollisuuksia: velvollisuus seurata järjestämänsä sosiaali- ja terveydenhuollon tarvetta, saatavuutta, laatua, vaikuttavuutta ja yhdenvertaisuutta, asiakkaiden palvelujen yhteensovittamista sekä sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksia ja tuottavuutta8. Tietoisuus oman palvelutuotannon kustannuksista on tärkeää toiminnan kehittämiseksi. Erityisen tärkeää on vähähyötyisen hoidon tunnistaminen ja siitä luopuminen sekä kustannustehokkaaseen hoitoon panostaminen.
Osakeyhtiölain mukaan yritysten tarkoitus on tuottaa osakkeenomistajille voittoa2. Yritykset eivät ole olemassa tehdäkseen hyväntekeväisyyttä. Monituottajamallista puhuttaessa on hyväksyttävä se, että sote-yritysten pääasiallinen tarkoitus on tehdä rahaa. Tässä ei ole mitään väärää tai moraalitonta, jos asiakkaan saama palvelu säilyy tarkoituksenmukaisena.
Yksityinen sote-alan yritys ei voi tuottaa palveluita (tai olla olemassa), jos sen toiminta ei ole kannattavaa. Ilman oikeudenmukaista palveluiden hinnoittelua yksityisen sektorin palkkataso jää huonoksi, työsuhteet pirstaloituvat, osaaminen näivettyy ja asiakkaiden saama palvelu kärsii. Innovaatioista tai TKI-työstä on turha unelmoida.
Menestyvät yritykset sen sijaan luovat Suomeen työpaikkoja, osaamista ja laadukkaita palveluita. Menestyvä yritys innostuu TKI-toiminnasta ja luo mahdollisuuksia palveluiden kehittymiselle. Yritysten menestys on avain myös korkeakoulujen menestykseen.
Sote-alan yritykset eivät ole kapitalistisen pahuuden ilmentymiä, eikä julkinen terveydenhuolto ole menneen maailman sosialismia. Kumpikin sektori on aidosti asiakkaistaan välittävä ja vastuullinen toimija. Sektoreiden vahvuuksia ja heikkouksia on aika alkaa tarkastella ilman ideologian silmälaseja.
Yritykset voivat voittoa tavoitellessaan sortua yli- tai alihoitoon, aivan kuten julkinen sektori sortuu osaoptimointiin eri toimialojen pyrkiessä säästämään omia kustannuksiaan kokonaisuutta ymmärtämättä, tai siitä piittaamatta. Sektoreita on turha arvostella niille ominaisesta käyttäytymisestä. Oleellisempaa on ymmärtää ilmiöiden syyt ja minimoida haitat.
Monituottajamalli on sorvattava siten, että sektoreiden erilaiset kannustimet valjastetaan laadukkaiden ja kustannustehokkaiden palveluiden tuottamiseen. Yritysten menestys ja julkisten varojen tehokas käyttö eivät sulje toisiaan pois. Julkinen ja yksityinen sektori eivät ole kilpailijoita, ne ovat kumppaneita.
Keskeinen mekanismi toimivassa monituottajamallissa on hankintapolitiikka. Julkisissa hankinnoissa kumppanuus kuitenkin valitettavan usein unohtuu. Kumpikin osapuoli kyräilee poteroissaan, kiroten toistaan kohtuuttomista vaatimuksista. Markkinavuoropuhelua leimaavat ennakko-oletukset ja epäluottamus.
Eripuran taustalla vaikuttaa hankintalaki10. Julkinen sektori pyrkii saamaan yksityisesti sektorista irti mahdollisimman paljon mahdollisimman halvalla. Tässä ei sinällään ole sen enempää vääryyttä kuin osakeyhtiön pyrkimyksessä tehdä toiminnallaan voittoa. Ongelmia syntyy, jos hankintapolitiikassa ajaudutaan eettisesti epävarmalle alueelle ja krooniseen epäluottamukseen osapuolten välillä.
Sote-palveluissa julkisen hankinnan tulisi aina tähdätä hinta-laatu-suhteeltaan parhaan ja kustannuksiltaan edullisimman vaihtoehdon löytämiseen10. Valitettavan usein kilpailutuksella haetaan kuitenkin vain säästöjä ja palveluseteli nähdään alennuskuponkina. Heikko hankintaosaaminen ja kumppanuuden puuttuminen rapauttavat osapuolten välistä luottamusta ja ovat turmioksi innovaatioille ja investoinneille. Epäonnistunut hankintapolitiikka on monituottajamallin pahimpia vihollisia.
Jos hankintayksikkö ei tunne omien palveluidensa tuotantokustannuksia, se ei voi toimia oikein. Palvelusetelin arvoa ei voida asettaa palvelusetelilain edellyttämällä tavalla, eli vastaamaan oman palvelutuotannon kustannuksia11, jos ei tiedetä mitä oma palvelutuotanto maksaa. Hankintayksikkö ei voi myöskään luotettavasti ja oikeudenmukaisesti arvioida, mikä on hankintalain vaatima kokonaistaloudellisesti edullisin tarjous10. Metsään mennään viimeistään silloin, kun hankintayksikkö puuhastelee palvelusetelimallia tai kilpailutusta yksinään, kuulematta potentiaalisia palveluntuottajia, palveluiden käyttäjiä tai palveluohjauksesta vastaavia sote-ammattilaisia.
Kurjuuden kierre ei kuitenkaan ole yksin julkisen sektorin syytä. Yksityinen sektori voi yhtä lailla sortua kumppanuuden väärinkäyttöön. Yritykset voivat harjoittaa systemaattista yli- tai alihoitoa tai kupata kumppania esimerkiksi ylimitoitetuilla tai tarpeettoman pitkään jatkuvilla kuntoutussuosituksilla. Operatiivinen hoito voidaan valita edullisemman konservatiivisen hoidon sijaan, koska sen kate on parempi. Diagnostisia tutkimuksia tehdään ”varmuuden vuoksi”, tai koska asiakas niin haluaa. Esimerkkejä on lukemattomia.
Etenkin ylihoitoon on vaikeaa puuttua, koska sitä on verrattain helppoa perustella ”asiakkaan parhaalla”. Martti Kekomäki onkin viisaasti todennut: Vaikka kannustinjärjestelmä ei ajaisikaan hoidosta päättävää lääkäriä syvemmälle medikalisaation suohon, jokin terveysmarkkinoiden toimija hyötyy aina taloudellisesti ylihoidosta.12
Monituottajamallin perusongelma, etenkin maksuttomissa tai edullisissa palveluissa on se, että palvelun kustantaa asiakkaan ja palveluntuottajan ulkopuolella oleva kolmas osapuoli. Asiakkaalla ei ole taloudellisia kannustimia käyttää palvelua vain tarpeensa mukaan, eikä toisaalta palveluntuottajallakaan ole taloudellisia kannustimia rajata antamaansa palvelun määrää vain asiakkaan tarpeeseen sopivaksi.
Kannustimien jäädessä asiakkaan moraalin ja palveluntuottajan ammattietiikan varaan, ei liene yllättävää että kolmannen osapuolen on valvottava palvelutuotannon tarkoituksenmukaisuutta. Valvonnasta syntyy aina kustannuksia, eikä asiakkaan, palveluntuottajan ja palvelun ostajan näkemykset asiakkaalle riittävästä palvelusta aina kohtaa. Jos osapuolet eivät koskaan nosta kissaa pöydälle ja keskustele erimielisyyksistään yhdessä, alkaa yhteistyö säröillä.
Monituottajamallin on mahdollista olla toimiva ja kaikkia osapuolia hyödyttävä. Huomio kannattaa keskittää muutamiin avainkysymyksiin.
Riittävien sote-palveluiden rajat on piirrettävä eettisesti, kansantaloudellisesti ja kansanterveydellisesti kestävällä tavalla. Palvelumuotoilun on perustuttava tutkimustietoon ja vähähyötyisistä palveluista on luovuttava.
Monituottajamallissa on pyrittävä markkinadialogiin. Mitä paremmin osapuolet toisiaan ymmärtävät, sitä vähemmän syntyy rasitteita epätietoisuudesta ja epäluottamuksesta. Hyvässä markkinadialogissa voidaan pohtia, miten sote-palveluita muotoillaan, tuotetaan ja arvioidaan siten, että kukin osapuoli, yhteiskunta ja ennen kaikkia kansalaiset hyötyvät sote-palveluista parhaalla mahdollisella tavalla.
Vertailun sijaan on aika keskittyä vahvuuksiin.
(1) STT: Elinkeinoelämän järjestöt: Viisi ratkaisua soteen
(2) Sote-järjestämislaki, 8 §.
(3) Sote-järjestämislaki, 4 §.
(4) Sote-rahoituslaki, 3 §.
(5) Perustuslaki, 19 §.
(6) Terveydenhuoltolaki, 54 §.
(7) Mäklin S & Kokko P 2020. Terveyden- ja sosiaalihuollon yksikkökustannukset Suomessa vuonna 2017. THL työpaperi 21/2020.
(8) Sote-järjestämislaki, 29 §.
(9) Osakeyhtiölaki, 5 §.
(10) Hankintalaki, 115 §.
(11) Palvelusetelilaki, 7 §
(12) Kekomäki M. Ylihoidon taustat ja torjunta. Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim. 2019;135(23):2361–3
Erityisasiantuntija
(ammatilliset asiat, terveys- ja koulutuspolitiikka)
