Pitkän osastojakson fysioterapiakirjaus
Esimerkki: VAATIVA OSASTOKUNTOUTUS
Potilas on 45-vuotias nainen, joka on ollut aivoverenkiertohäiriöstä johtuvan oikean puolen halvauksen takia osastokuntoutuksessa 29.6-13.9.18 osastolla XXX.
Kommunikointi
Potilas puhuu lyhyitä lauseita ja ymmärtää hyvin.
Asennon vaihtaminen
Potilas siirtyy pyörätuoliin/-tuolista itsenäisesti. Kääntyy vuoteessa, nousee istumaan ja menee makuulle sujuvasti ilman apuvälineitä. Nousee seisomaan ja istuutuu ottamalla tukea ympäristöstä. Pienen ohjauksen avulla potilas pääsee lattialle ja sieltä ylös. WC:ssä siirtyy wc-istuimelle alatasossa. Kohottautuu wc-istuimelta tuen avulla seisomaan, pystyy laskemaan/nostamaan housut vaiheittain tukeutuen tukikaiteeseen.
Asennon ylläpitäminen
Potilas pystyy seisomaan ottamalla tukea ympäristössä, mutta toimiminen seisten ei ole turvallista. Tarvitsee varmistuksen/ohjauksen seisten toimiessa, koska tasapaino horjuu huomion kohdistuessa toimintaan.
Käveleminen
Potilas kävelee sisätiloissa kevyesti ohjattuna käyttäen XXX-nilkkatukea, oik. polvi väsyessä yliojentuu. Kävellessä askeleet näyttävät melko symmetrisiltä, oikea kantaisku ja varvastyöntö ovat puutteelliset alentuneen aktiviteetin ja kohonneen tonuksen vuoksi. Kävellessä oikeassa yläraajassa tonus kohoaa kyynärnivelestä koukistussuuntaan, sormet ovat nyrkissä ja ylävartalo kiertyy oikealle
Porraskävely: Potilas kävelee varmistettuna portaissa vasemmalla kädellä kaiteeseen tukeutuen porras kerrallaan. Vuorotahtinen porraskävely onnistuu ohjattuna kaiteen tuella.
Gait trainerissa potilas kävelee 20 min ilman taukoa ja kevennystä, matka 400 m.
Pukeutuminen
Pukee ja riisuu istuen. Toiminta on hitaampaa ja työläämpää yksikätisesti toimiessa. Tarvitsee apua sukkahousuissa ja kiinnityksissä kuten rintaliivit.
Oikea yläraaja:
Aktiviteetti
Aktiviteettiä olka- ja kyynärnivelessä osalla liikerataa painovoiman voittavasti. Ranteessa ja sormissa ei ole aktiivista liikettä.
Tonus
Tonus on koholla kyynärnivelessä molempiin liikesuuntiin, sormissa koukistussuuntaan.
Asento- ja kosketustunto
Tunnot ovat normaalit.
Potilas pyrkii ottamaan oikean yläraajan mukaan toimintoihin.
Oikea alaraaja:
Aktiviteetti
Painovoiman voittavat aktiviteetit kauttaaltaan paitsi nilkassa.
Tonus
Ojennussuuntainen tonus on koholla, mikä vaikuttaa polven hallintaan sekä jäykistää nilkkaa. Nilkan koukistus onnistuu vain liikeradan alussa polven ollessa koukussa.
Asento- ja kosketustunto
Tunnot ovat normaalit.
Yhteenveto:
Potilas on nyt peruspäivittäisissä toimissa lähes itsenäinen toimien yksikätisesti ja pyörätuolia käyttäen. Kotiaskareissa, kuten imurointi ja kaksikätisyyttä vaativat tehtävät, tarvitsee apua (katso tarkemmin toi-näkymä 13.09.2018).
RF120 Fysioterapeuttinen tutkiminen
Bergin tasapainotesti (BBS): alkutilanne 30/56 pistettä. Lopputilanne 40/56 pistettä, mikä on luokkaa kohtalainen (avustettava/apuväline).
Tunnon testaus: Pintatunnossa tunnistaa karkean kosketuksen ja syvä- ja liiketunnossa aistii asennon/liikkeen.
(tähän tarvittaessa lisää muita testaus- ja arviointituloksia fysioterapian vaikuttavuuden seurantaan.)
Fysioterapia on toteutunut arkisin 2 x päivässä.
RF 2210 Terapeuttinen harjoittelu
Harjoiteltu kääntymistä, istumaan nousua/makuulle menoa, toimimista istuen, seisomaannousua/istuutumista, toimimista seisten sekä kävelyä tasaisella ja portaissa. Harjoittelu on pyritty yhdistämään toiminnallisiin askareisiin/tilanteisiin.
Gait trainer-harjoittelua 9 kertaa.
Oikean puolen lihastoimintaa on aktivoitu toiminnallisesti, kuormittamalla, tukeutumisilla ja mielikuvaharjoittein.
NMES (neuromuskulaarinen elektrostimulaatio) oikean nilkan koukistuksen stimuloimiseksi sekä oikean kyynärnivelen koukistuksen ja ojennuksen stimuloimiseksi.
RF230 Manuaalinen terapia
Venyttelyt sekä neuraalikudoksen mobilisaatio liikkuvuuden parantumiseksi.
RF210 Fysioterapeuttinen ohjaus ja neuvonta
Potilasta on ohjattu liikkumisessa, pyörätuolin ja apuvälineiden, kuten nilkkatuen käytössä. Potilaan kanssa on yhdessä tehty hänelle soveltuva harjoitusohjelma (linkki ohjeeseen), jota on toteuttanut osaston henkilöstön ja ystävien tukemana.
RF320 Asumista ja elinympäristössä selviytymistä sekä osallistumista tukevat palvelut
Kotikäynti tehtiin 15.8, katso FYST-näkymä tällä päiväyksellä.
Apuvälineet ja hoitotarvikkeet:
Pyörätuoli merkki X, XXX-nilkkatuki ja suihkutuoli lainattu. AFO-tuki valmisteilla. Kodinhoitovälineet ja pienapuvälineet kuvattu TOI-näkymässä.
Potilas asuu yksin ja kotiutuu kotiavun tuella (1 X vrk:ssa). Tarvittavat muutostyöt kotona on tehty (kynnyksen poisto, tukitanko suihkuun ja tukikaide wc-istuimen viereen kiinnitetty kylpyhuoneeseen).
Fysioterapia jatkuu avovastaanotolla 3 x viikossa terveyskeskuksen kautta yksityisellä palvelun tuottajalla XXX siihen saakka, kunnes Kelalle tehty kuntoutuspäätös tulee.
Potilaan tavoite (GAS, kolmen kuukauden kuluttua): Kävely kotipihassa itsenäisesti kävelysauvan ja jalkatuen turvin. Pystyn kävelemään portaissa turvallisesti, jotta pääsen hissittömässä rakennuksessa olevaan harrastusryhmääni.
Tavoitteeseen pääsemiseksi suositellaan, että fysioterapiassa painotetaan tasapainon hallintaa seisten, kävelyä sisällä ja ulkona sekä AFO-nilkkatuen käyttöä sen valmistuessa. Harjoittelun tulee tähdätä myös fyysisen aktiivisuuden ja kestävyyden kohentumiseen, mitä voisi tukea esim. kuntosaliharjoittelu liikuntatoimen ryhmissä. Oikean yläraajan aktivointia on hyvä jatkaa, jotta potilas pystyisi käyttämään sitä tukena/apuna päivittäisissä toimissa ja kotiaskareissa.
Fysioterapeutti xxxx
