Käyntisyy eli ICD 10 tai ICPC2
Tulee suoravastaanotolle alaselkäkivun vuoksi
ICPC 2 L xx? Alaselän oire/vaiva
58-vuotias päiväkodin lastenhoitaja, jolla harrastuksena luonnossa liikkuminen ja jooga. Perussairauksina astma ja kilpirauhasen vajaatoiminta. Eilen vuoteesta noustessa selästä kuulunut napsahdus, jonka jälkeen selkää ei ole voinut kivutta ojentaa. Kipu paikallistuu vasemmalle alaselkään, ei säteilykipua. Kipulääkkeenä illalla Panadol 1 g, josta ei selkeää vastetta. Yleisvoinnissa ei muutoksia viime aikoina. Ei tarvetta välittömälle lääkärikonsultaatiolle (ei red flags –oireita). Viimeksi vastaavanlaista selkäkipua n. 5 vuotta sitten, joka mennyt parissa viikossa ohi. Oikealta leikattu nivustyrä 15 vuotta sitten, ei muita operaatioita. Ei muita pitkäaikaisia kiputiloja.
Pukeutuminen (d540.2)
Housujen, sukkien ja jalkineiden pukemisessa tarvinnut puolison apua aamulla. Muista päivittäisistä toiminnoista sujunut itsenäisesti, mutta hitaammin.
Käveleminen (d450.1)
Asiakkaan kertoman mukaan rauhallinen kävely helpottaa kipua.
Havainnoinnissa huomioitu, että kävellessä ylävartalon ja yläraajojen myötäliikkeet ovat vähäiset ja liikkuminen kokonaisuudessa hieman varovaista.
Asennon vaihtaminen (d410.2)
Asiakkaan kertoman mukaan kumarrukset, kyykistymiset, paikallaan seisominen ja istuminen sekä ylösnousut lisäävät kipua. Vuoteessa kääntymiset ja sieltä ylösnousu ovat haasteellisia. Havainnoitaessa tuolilta ylös nousua ja istuutumista tukeutuu reisiin. Hoitopöydälle siirtymisessä ja siinä kääntymisissä asiakas kertoo kivun lisääntyvän alaselässä. Tutkittaessa ei pysty ojentamaan selkää suoraksi kivun takia. Ylävartalon eteentaivutus minimaalinen, jolloin säväyttävä kipu vasemmalle alaselkään. Myös sivutaivutus vasemmalle kivulias. Painonsiirto vasemmalle jalalla epävarmaa kivun vuoksi.
Asennon ylläpitäminen (d415.1)
Havainnoitaessa asiakas ei pysty ylläpitämään seisoma-asentoa, vaan ylävartalo kallistuu hieman oikealle ja etukumaraan.
Kipuaistimus (b280.3)
Kipu VAS-kipujanalla arvioituna pahimmillaan 8/10, paikallaan ollessa VAS 4/10. Asiakas kokee kivun voimakkaaksi ja kipu lisääntynyt eilisestä.
Unitoiminnot (b134.3)
Asiakkaan mukaan viime yönä ei selkäkivun vuoksi pystynyt juurikaan nukkumaan, koska kivutonta asentoa ei löytynyt.
Nivelen liikkuvuustoiminnot (b710.0)
Testattaessa selinmakuulla aktiiviset ja passiiviset lonkan liikkuvuudet normaalit ja oireettomat.
Yksilötekijät
Yleiskunto hyvä
Motivoitunut palaamaan töihin pikaisesti.
Yhteenveto
Asiakkaan mukaan töihin meno on ollut aamulla mahdotonta selkäkivun vuoksi.
Selkäkivun takia on vaikeuksia istuessa, nostaessa, seisoessa ja matkustaessa (Oswestryn toimintakykyindeksi). Henkilö selviytyy päivittäisistä toimistaan, mutta voi tarvita sairauslomaa. Kohtalainen toimintakyvyn aleneminen. Neurologisen testauksen ja muun tutkimisen perusteella ei merkkejä vakavasta selkäongelmasta.
Neurologinen status: tähän tulos XXX
Tunto: normaali selässä ja alaraajoissa
Jänneheijasteet: alaraajojen jänneheijasteet normaalit (Babinski -/-, patella +/+, akilles +/+)
Lihasvoima: alaraajojen avainlihastestien lihasvoimat normaalit ja symmetriset
Hermokudostestit: suoran jalan nosto -/-, Slump -/-
Nivelliikkuvuus: Lonkkien aktiivinen ja passiivinen liikkuvuus normaali, alaselässä toiminnallinen liikerajoitus kaikkiin suuntiin
SI-nivelen testit, osa nivelliikkuvuustestejä, muut tehdyt testit listana
Kipu: VAS 4-8/10 alaselässä
Palpaatio: Alaselän ojentajat sekä vas. pakara jännittyneet ja arat. Arpi tiukka oikealla nivusessa ja vatsalihaksen (rectus abdominis) alaosan ulkoreunassa.
Liikekontrolli: kivun takia ei pystytty testaamaan alaselän osalta.
Oswestry toimintakykyindeksi 40 % Kohtalainen toimintakyvyn aleneminen
Asiakkaan tavoitteena päästä liikkumaan kivuttomasti ja palata töihin viikon kuluessa, mikä vaikuttaa mahdolliselle arvioinnin perusteella.
RF210 Fysioterapeuttinen ohjaus ja neuvonta
Kerrottu arvio selkäoireen syystä. Ohjattu selän lepoasennot ja kylmäpakkauksen käyttö. Liikkumisen ohjaus, liikkua voi kivusta huolimatta tuntemusten mukaan. Käsikauppalääkkeiden käyttö kivun hoitoon ohjattu. Kiireelliseen hoitoon hakeutumisen kriteerit käyty läpi.
RF230 Manuaalinen terapia
Nivusen arven manuaalinen käsittely. Alaselän teippaus kinesioteipillä ohjaamaan asentoa. Ohjattu teippauksen käyttö. Muistutettu teippauksen poistamisesta, mikäli teippauksesta aiheutuu kutinaa / epämiellyttävää tuntemusta tai oireiden lisääntymistä.
RF310 Liikkumista ja toimintakykyä tukevat apuvälinepalvelut
Lainattu lannetukiliivi koko M, laina-aika 3 vk:a. Ohjattu tukiliivin käyttö ja lainaussopimus käyty läpi. Tukiliivi helpottaa välittömästi oiretta ja saa ojennettua ylävartaloa suoremmaksi.
RF130 Fysioterapiasuunnitelman laatiminen
Pyydetään lääkäriltä resepti kipulääkkeestä. Arkikuormitus ja sen lisääminen kivun sallimissa rajoissa ja tuntemusten mukaan. Tarvittaessa asiakas on itse yhteydessä fysioterapeuttiin, jos oireet jatkuvat ja töihin paluu ei onnistu suunnitellusti. Hoito on konservatiivinen.
Sairausloma 22.10.2018 – 24.10.2018 (3 pv)
ALLEKIRJOITUS
