Sosiaali- ja terveysministeriö ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos antavat rakenteista kirjaamista koskevaa lainsäädäntöä tarkentavia ohjeita. Kuntaliiton ja Suomen Fysioterapeutit ry:n tuottamat ohjeet konkretisoivat ne ammattiryhmätasolla [6] (s. 46). Lisäksi kukin terveydenhuollon organisaatio voi täsmentää rakenteisen kirjaamisen ohjeistusta paikallisesti yhteistyössä oman tietojärjestelmätoimittajansa kanssa.

Dokumentointi on keskeinen osa kaikkien terveydenhuollon ammattihenkilöiden lakisääteistä toimintaa[7] (12 §). Sosiaali- ja terveysministeriön potilasasiakirjoista antaman asetuksen mukaan jokaisella potilaan hoitoon osallistuvalla on oikeus tehdä merkintöjä potilasasiakirjoihin.[8] Niihin tulee merkitä hyvän hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset ja laajuudeltaan riittävät tiedot. [8] (7§)

Fysioterapian hyvään ammattiosaamiseen kuuluu osata arvioida, mikä tieto kussakin tilanteessa on oleellista dokumentoida. Kirjaamisen avulla fysioterapeutin kliininen päätöksenteko ja työ tulevat näkyväksi potilaille, kollegoille sekä muille terveydenhuollon toimijoille [9] Hyvä kirjaamiskäytäntö on osa hyvää fysioterapiakäytäntöä.

 

[1] Terveydenhuoltolaki L1326/2010. https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2010/20101326 Viitattu 19.11.2019. 

[2] Laki potilaan asemasta ja oikeuksista L785/1992. https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1992/19920785 Viitattu 19.11.2019. 

[3] Kuntaliitto: Terveydenhuollon laatuopas. Uudistettu painos, Helsinki 2019. http://shop.kuntaliitto.fi/product_details.php?p=3584 Viitattu 19.11.2019. 

[4] Terveyden ja hyvinvoinnin laitos: Potilastiedon rakenteisen kirjaamisen opas, Osa 1. Versio 2018. Toim. Taina Jokinen ja Heikki Virkkunen. https://thl.fi/documents/920442/2902744/Kirjaamisopas+osa+1++final+2018__.pdf/5395585e-324f-4ac5-86d6-106e27979e77 Viitattu 19.11.2019. 

[5] World Health Organization, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos: Toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus ICF. Ohjeita ja luokituksia 2004:3 Stakes.  http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/77744/ICF_2013_2503verkko.pdf?sequence=1&isAllowed=y Viitattu 19.11.2019. 

[6] Kimmo Kostamo: Fysioterapian kirjaamisen tila keskussairaaloissa ja suurimpien kuntien terveyskeskuksissa. Pro gradututkielma. Sosiaali- ja terveydenhuollon tietohallinto. Itä-Suomen yliopisto, Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos, Kuopio 2014.  http://epublications.uef.fi/pub/urn_nbn_fi_uef-20140403/urn_nbn_fi_uef-20140403.pdf Viitattu 19.11.2019. 

[7] Laki potilaan asemasta oikeuksista L785/1992. https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1992/19920785 Viitattu 19.11.2019. 

[8] Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista 298/2009. https://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2009/20090298 Viitattu 19.11.2019. 

[9] Partia R & Kettunen J. Kirjaamisella fysioterapian tulokset esiin. Fysioterapia 2012, 6:26-29. 

[11] Terveyden ja hyvinvoinnin laitos: Potilastiedon rakenteisen kirjaamisen opas, Osa 1. Versio 2018. Toim. Taina Jokinen ja Heikki Virkkunen. https://thl.fi/documents/920442/2902744/Kirjaamisopas+osa+1++final+2018__.pdf/5395585e-324f-4ac5-86d6-106e27979e77  Viitattu 19.11.2019.  

[12] Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä. https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2007/20070159  Viitattu 22.11.2019 

[13] Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista. http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2009/20090298 Viitattu 19.11.2019. 

[14] Häyrynen Kristiina: Kliininen tieto hoitoprosessissa. Tarkoituksenmukaisen moniammatillisen tietomallin kehittäminen. Itä-Suomen yliopisto, Yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta. Kuopio 2011. http://epublications.uef.fi/pub/urn_isbn_978-952-61-0535-2/urn_isbn_978-952-61-0535-2.pdf Viitattu 22.11.2019.  

[15] Terveyden ja hyvinvoinnin laitos: Potilastiedon rakenteisen kirjaamisen opas, Osa 1. Versio 2018. Toim. Taina Jokinen ja Heikki Virkkunen. https://thl.fi/documents/920442/2902744/Kirjaamisopas+osa+1++final+2018__.pdf/5395585e-324f-4ac5-86d6-106e27979e77 Viitattu 19.11.2019.