Suomen Fysioterapeuttien laatimassa asiakastyömääräsuosituksessa määritellään fysioterapeutin välilliseen työhön käytettävää aikaa kirjaamisen velvoitteiden ja sisällön esimerkkien avulla. Tämän sivun lopusta löytyvän laskurin avulla voit laskea oman välilliseen ja välittömään työhön kuluvan aikasi.

Terveydenhuollon ammattihenkilöinä fysioterapeutit ovat velvoitettuja kirjaamaan potilasasiakirjoihin tarpeelliset ja riittävät tiedot terapian järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen, seurannan ja valvonnan turvaamiseksi (703/2023, 17 §). Laki velvoittaa kirjaamaan jokaisesta fysioterapiajaksosta myös loppulausunnon, joka kokoaa yhteen fysioterapiaprosessin lähtötilanteen, terapian toteutuksen ja sen oleellisimmat vaiheet, lopputilanteen suhteessa prosessin alussa asetettuihin tavoitteisiin sekä jatkosuositukset (94/2022, 17 §).

Potilasasiakirjamerkintöjen tulee olla selkeitä ja ymmärrettäviä ja niissä saa käyttää vain yleisesti hyväksyttyjä ja tunnettuja käsitteitä ja lyhenteitä. Mikäli kirjattava tieto ei pohjaudu ammattihenkilön omiin tutkimushavaintoihin, merkinnöistä tulee käydä ilmi tietojen lähde. (94/2022, 7 §) Potilasasiakirjamerkinnät tulee tehdä viivytyksettä (703/2023, 21 §).

Tarve ja tausta

Tämän suosituksen tausta on lähtenyt sidosryhmien tarpeesta määritellä välittömään asiakastyöhön ja välilliseen työhön käytettävää työaikaa. Välittömällä asiakastyöllä tarkoitetaan vastaanottoa, kotikäyntiä tai muuta terapiatilannetta, jossa ollaan vuorovaikutuksessa asiakkaan kanssa. Välillisellä työllä tässä suosituksessa tarkoitetaan kaikkea muuta fysioterapeutin työnkuvaan kuuluvaa työtä, joista kirjaaminen on lakivelvoitteineen keskeisin. Muut välilliset työt ja niiden määrä voi vaihdella organisaatiosta riippuen.

Toinen syy tämän suosituksen laatimiselle on tunnistettu tarve kirjaamisen käytänteiden kehittämiseen fysioterapiassa. Kirjaamisen hyvät ja yhtenevät käytänteet helpottavat terapeutin omaa työtä, moniammatillista yhteistyötä sekä tukevat fysioterapiaprosessia tehokkuuden, laadun ja asiakkaan näkökulmista.

Suosituksessa ei avata tyhjentävästi kirjaamisen perusperiaatteita, kuten rakenteisen kirjaamisen perusteita, otsikoita tai lainsäädännön asettamia vaateita, koska nämä löytyvät potilasasiakirja-asetuksesta (94/2022) sekä potilastiedon kirjaamisen yleisoppaasta.

Jotta fysioterapeutti voi täyttää lainsäädännön vaateet, tukea terveydenhuollon hoitoprosessien laatua ja osaltaan varmistaa potilasturvallisuuden, on kirjaamiseen varattava riittävä määrä työaikaa.

Suosituksessa ei oteta kantaa siihen, milloin kirjaamisen tulisi tapahtua (esimerkiksi vastaanottokäynnin aikana vai vasta sen jälkeen), koska eri työpaikoille sopivat erilaiset toimintatavat, mutta kirjaamiseen tulee olla riittävästi aikaa. Suositus perustuu ainoastaan sen pohjaksi teetetyssä kyselyssä olleisiin fysioterapian jatkokäyntikirjauksiin. On merkittävää huomata, että suositus perustuu ainoastaan siinä esitettyjen kaltaisiin asiakas- ja kirjaamistapauksiin. Suositus ei ota kantaa muihin tapauksiin, kuten ensikäyntikirjauksiin, loppuarvioihin tai muihin erityisempiin ja vaativampiin kirjauksiin, joihin oletettavasti kuluu enemmän fysioterapeutin työaikaa.

Suosituksen tavoitteena on tehdä näkyväksi kirjaamiseen tarvittava työaika ja se, että terapeutin osaaminen ja kokemus vaikuttavat siihen. Toisaalta kokeneemmalla terapeutilla kirjaamiseen kuluu keskimäärin vähemmän aikaa, mutta asiakastapaukset voivat olla keskimäärin haastavampia, joka taas vaikuttaa kirjaamiseen kuluvaan/tarvittavaan aikaan sitä lisäävästi. Suosituksessa otetaan kuitenkin kantaa vain esimerkkikirjausten kaltaisiin tapauksiin.

Kysely ja kirjaamisen esimerkit

Asiakastyömääräsuosituksen pohjana on Suomen Fysioterapeuttien näkemys laadukkaan ja lainsäädännön velvoitteet täyttävän kirjaamisen vähimmäissisällöstä. Suositusta laadittaessa on hyödynnetty liiton jäseniltä saatua palautetta.

Suosituksen pohjaksi teetettiin kysely kirjaamisen sisällöstä ja siihen käytettävästä ajasta. Materiaalina käytettiin alla olevia kuvitteellisia esimerkkejä tuki- ja liikuntaelinasiakkaan sekä neurologisen asiakkaan kirjauksista. On merkittävää huomata, että esimerkeissä on kyseessä fysioterapian jatkokäynti, ei siis ensikäynti tai fysioterapiaprosessin viimeiseen käyntiin liittyvä loppuarvio.

Kyselyyn vastasi 489 Suomen Fysioterapeuttien jäsentä. Kyselyyn vastasi yhtä monta julkisella (31 %) ja yksityisellä sektorilla (31 %) työskentelevää fysioterapeuttia. Kyselyyn vastasi myös itsenäisiä ammatinharjoittajia (18 %) sekä työllistäviä yrittäjiä (4,5 %). Vastanneiden joukossa oli myös muun muassa esihenkilöitä, opiskelijoita ja eläköityneitä fysioterapeutteja. Kyselyyn vastanneista 65 prosentin pääasiallinen asiakaskunta koostui tuki- ja liikuntaelinfysioterapian asiakkaista ja 30 prosentin neurologisista asiakkaista.

Kyselyssä käytetyt kirjaamisen esimerkit ovat kuvitteelliset tuki- ja liikuntaelinasiakkaan sekä neurologisen asiakkaan jatkokäynnit.

Kyselyn tulokset

Vastauksista kävi ilmi, että hiukan alle puolet vastanneista, 47 prosenttia, kirjaa rakenteisen kirjaamisen periaatteiden mukaisesti. 37 prosenttia vastanneista kirjaa vaihtelevasti rakenteisen kirjaamisen periaatteiden mukaisesti. Loput 16 prosenttia eivät käytä rakenteisen kirjaamisen periaatteita lainkaan.

Reilu puolet (54 %) vastanneista koki, että heillä on aina tai useimmiten riittävästi aikaa kirjaamiselle. Vastaavasti 16 prosenttia vastaajista koki, että heillä on vain harvoin riittävästi aikaa kirjaamiseen. Loput vastaajista kokivat, että tilanne kirjaamisen suhteen vaihtelee: välillä aikaa on riittävästi, välillä ei.

Vastauksista kävi ilmi, että vastaajan ikä eikä työskentelypaikka tai -muoto (julkinen, yksityinen, yksinyrittäjä jne.) juurikaan vaikuttaneet kokemukseen kirjaamiseen käytössä olevan ajan riittävyydestä.

Mihin fysioterapeutin työaika kuluu?

Kirjaamiseen käytettävissä olevan ajan suositus on toteutettu laskurin muodossa. Laskurin avulla voidaan laskea välilliseen työhön ja välittömään asiakastyöhön kuluva työaika. Suosituksessa on huomioitu kirjaamisen lisäksi myös muita fysioterapeutin työnkuvaan mahdollisesti kuuluvia välillisiä työtehtäviä, kuten perehtyminen asiakkaisiin, sähköpostit sekä muut vaihtelevat toimistotehtävät. Laskuriin voi ja tulee lisätä myös siirtymäajat, mikäli fysioterapeutti tekee kotikäyntejä.

Kirjaamiseen käytettävä aika riippuu usein myös terapiakäyntien kokonaismäärästä ja niiden frekvenssistä. Esimerkeissä on oletettu terapiakäyntien toteutuvan 1–2 viikon välein. Tätä tiiviimmin toteutuvassa terapiassa kirjaamiseen käytettävä aika on yleensä lyhyempi ja vastaavasti tätä harvemmin toteutuvissa terapioissa se voi olla runsaampi.

Laskurin ei suoraan sovellu pidempiaikaiseen asiakastyömääräarvioon, koska siinä ei ole määritelty työaikaa esimerkiksi työnohjaukselle tai jatkuvalle oppimiselle, vaikka näiden tulee olla säännöllinen osa fysioterapeutin työtä.

Lähtökohtaisesti kokemusvuodet fysioterapeutin työssä vaikuttavat kirjaamiseen tarvittavaan aikaan. Tämän vuoksi laskurissa on eritelty aloittelija, kokenut ja erittäin kokenut fysioterapeutti.

» Lataa laskuri tästä (excel)

• Laskurissa on kaksi välilehteä, tule-asiakkaille ja neurologisille asiakkaille omansa.
• Osa laskurin riveistä on muokattavia, joten voit täyttää niihin oman työpäivääsi kuuluvat tehtävät.
• Taulukossa on tyhjiä rivejä, jotta voit lisätä laskuriin tarvittaessa työpäivääsi säännöllisesti kuuluvia välillisiä työtehtäviä.
• Osa riveistä on lukittuja, kuten tässä suosituksessa määritellyt kirjaamisajat.
• Huomioithan, että kirjaamisajat perustuvat suosituksessa käytettyihin kirjaamisen esimerkkeihin.