Potilasasiakirjamerkinnät selkokielellä

Potilasasiakirjoihin saa merkitä vain niiden käyttötarkoituksen kannalta tarpeellisia tietoja. Niissä tulee olla potilaan hyvän hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset ja riittävän laajat tiedot. Tietojen laajuus, tarkkuus ja yksityiskohtaisuus saattavat vaihdella tilanteen mukaan: mitä monimutkaisempi potilaan tilanne on, sitä tarkemmin ja yksityiskohtaisemmin tulee kirjata. Potilasasiakirjamerkintöjen tulee olla oikeita ja virheettömiä. Käytettävän kielen tulee olla selkeää ja ymmärrettävää, ja vain yleisesti tunnettuja käsitteitä tulee käyttää.

Potilastiedot tulee kirjata potilaan kiellosta huolimatta, sillä kyse on lakisääteisestä velvoitteesta ja myös fysioterapeutin oikeusturvasta. Mikäli kirjattava tieto ei perustu ammattihenkilön omiin tutkimushavaintoihin tai mikäli potilasasiakirjoihin merkitään muita kuin potilasta itseään koskevia tietoja, tulee merkinnöistä ilmetä tietojen lähde. Muita henkilöitä kuin potilasta itseään koskevia tietoja saa merkitä potilasasiakirjoihin vain, jos ne ovat potilaan hoidon kannalta välttämättömiä.

» Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista

Fysioterapeutin velvollisuus on laatia potilaskertomus jokaisesta potilaastaan. Potilaskertomuksessa tulee olla seuraavat perustiedot:

• potilaan nimi, syntymäaika, henkilötunnus (tai jos se ei ole tiedossa, yksilöintitunnus)
• fysioterapiayrityksen tai itsenäisen ammatinharjoittajan nimi
• merkinnän tehneen henkilön nimi, merkinnän tekijän yksilöivä tieto, ammattinimike ja merkinnän ajankohta
• saapuneissa asiakirjoissa, esim. lähetteissä merkintä saapumisajankohdasta ja alkuperästä
• alaikäisen potilaan osalta huoltajien tai muun laillisen edustajan nimi ja yhteystiedot sekä täysi-ikäiselle potilaalle määrätyn laillisen edustajan nimi ja yhteystiedot

Jokaisesta vastaanotto- ja kotikäynnistä tehdään merkintä potilasasiakirjoihin. Myös merkittävät puhelinkontaktit tai muut vastaavat konsultaatiot sekä niissä tehdyt hoitoon liittyvät päätökset merkitään potilaskertomukseen.

Potilasasiakirjojen laatimisessa on erityisesti huomioitava:

• henkilötietolain huolellisuusvelvoitetta siten, että potilassuhteen luottamuksellisuus ja potilaan yksityisyyden suoja turvataan. Potilastiedot ovat pysyvästi salassa pidettäviä.
• vain hoidon suunnittelun ja toteutuksen kannalta tarpeelliset ja laajuudeltaan riittävät tiedot merkitään.
• hoitoon osallistuvat saavat käsitellä potilastietoja vain siinä laajuudessa kuin heidän työtehtävänsä ja vastuunsa sitä edellyttävät. Erillisvahvistusvaatimuksella suojataan perinnöllisyyslääketieteen ja psykiatrian potilasasiakirjamerkinnät ja vastaaviin erityistä luottamuksellisuutta edellyttäviin palveluihin liittyvät potilasasiakirjamerkinnät.

Potilasasiakirjamerkinnät tulee tehdä viivytyksettä.

Perustelut esiin

• Valitun hoidon ja terapian ja tehtyjen päätösten perusteet tulee käydä ilmi riittävässä laajuudessa.
• Vaikutuksiltaan ja riskeiltään erilaisten tutkimus- ja hoitomenetelmien valintamerkinnöistä tulee ilmetä, millaisin perustein valittuun menetelmään on päädytty.
• Haitallisista vaikutuksista ja tehottomista hoidoista tulee tehdä myös merkinnät.
• Jos syntyy epäily tapahtuneesta potilas- tai laitevahingosta, siitä tulee tehdä merkintä.

Säilytysajat

• Potilasasiakirjoja (hoidon suunnitteluun, toteutukseen, seurantaan ja arviointiin liittyvät merkinnät sekä tiivistelmät, loppulausunnot, palautteet) säilytetään 12 vuotta potilaan kuolemasta tai jos kuolinajasta ei ole tietoa, 120 vuotta potilaan syntymästä.
• Lähetteitä ja lausuntoja tulee säilyttää samoin 12 vuotta potilaan kuolemasta tai, jos kuolinajasta ei ole tietoa, 120 vuotta potilaan syntymästä.
• Paperimuotoiset tiedonkeruulomakkeita, kuten toimintakyvyn ym. mittaus- ja arviointilomakkeita tulee säilyttää 12 vuotta.
• Valokuvia, videoita tai vastaavia hoidon kannalta tarpeelliseksi arvioituja aineistoja säilytetään 12 vuotta. Muut hävitetään hoitojakson päätyttyä.
• Erilaisia tutkimus- ja testaustuloksia  säilytetään 12 vuotta ja näistä laadittuja lausuntoja säilytetään 12 vuotta potilaan kuolemasta tai jos kuolinajasta ei ole tietoa, 120 vuotta potilaan syntymästä.
• Ajanvaraustietoja tulee säilyttää 12 vuotta ajanvaraustiedon tekemisestä. Julkisen sektorin asiakirjoista pysyvästi säilytettäviä ovat 18. ja 28 päivinä syntyneiden henkilöiden potilasasiakirjat.

Uusia säilytysaikoja sovelletaan sellaisiin potilasasiakirjoihin, jotka on laadittu tai saatu 1. päivä toukokuuta 1999 tai sen jälkeen.