Pohdin aluksi hieman sitä, mitä ymmärrämme näyttöön perustavalla kliinisellä päättelyllä arjen työssämme. Tässä juttusarjassa aiemmin
julkaistuun Anna Ilona Rajalan määrittelyyn on helppo yhtyä. Kliininen päättely on monikko, ja suosittelen lämpimästi Annan artikkelin lukemista.
Monikko tarkoittaa mielestäni sitä, että fysioterapeutin ja asiakkaan terapiasuhteen tavoitteellinen dialogi pitää sisällään monimuotoisen, muuttuvan ja jatkuvasti kehittyvän tapahtumaketjun.
Päätöksiä asiakkaan hoidon tai terapian etenemisestä tehdään parhaan mahdollisen näytön perusteella. Sen vaikutuksia voidaan seurata, ja muutosta arvioidaan sitä seuraavien mittareiden avulla – unohtamatta jatkuvaa vuoropuhelua.
Muutosvalmius on pidettävä mielessä koko prosessin ajan. Lähestymistapa korostaa tutkimusnäyttöä, jossa asiakkaan arvoja ja asiantuntijan kokemusta yhdistetään kliiniseen päättelyyn.
Tartun aluksi tutkimusnäyttöön – sen merkitykseen ja käytettävyyteen kliinisessä päättelyssä. Tutkittua tietoa tulvii tämän päivän arjessa. Jatkuvasti kasvavan digitalisaation myötä kaikenkattavat kanavat ja täsmällisillä kysymyksillä helposti lähestyttävä tekoäly pursuavat tietoa, myös tutkittua.
Oleellinen kysymys on, miten osaamme arvioida tiedon lähteitä ja oikeellisuutta (1). Kun hyväksymme tutkitun tiedon lähteen kliiniseen päättelyyn, vastuu tutkimuksen tulosten tulkinnasta ja niiden soveltamisesta kliiniseen työhön siirtyy ammattilaiselle, siis fysioterapeutille.
Hyviä, valmiiksi pureksittuja työkaluja ovat esimerkiksi Suomen Fysioterapeuttien Hyvä fysioterapiakäytäntö -suositukset, Käypä hoito suositukset tai vaikkapa Cochrane Database of Systematic Reviews -materiaalit. Cochrane-katsauksissa yritetään tunnistaa, arvioida ja syntetisoida kaikki empiiriset todisteet, jotka täyttävät ennalta määritellyt kelpoisuuskriteerit, jotta ne vastaavat tiettyyn tutkimuskysymykseen.
Käytännössä kaikkien edellä mainittujen suositusten viesti perustuu satunnaistettuihin kontrolloituihin tutkimuksiin, meta-analyyseihin ja systemaattisiin katsauksiin, jotka alan ammattilaistyöryhmät ovat koostaneet.
Yhteenvetona voidaan epäilemättä todeta, että tieteellisesti perusteltua tietoa eli vaikuttavuuden näyttöä on tarjolla systemaattisen ja objektiivisen kliinisen päättelyn tueksi.
Onko suositusten viesti automaattisesti tuotavissa kliiniseen työarkeen? Tähän on helppo vastata: ei ole. Vaikuttavuuden näyttö on saatu huolellisten tutkimusasetelmien avulla, joissa tutkimusten sisäänotto- ja poissulkukriteerit on usein tarkoin määritelty. Juuri hän, fysioterapeutin tukea ja osaamista tarvitseva asiakas vaivoineen, arvoineen ja asenteineen, ei aina edustakaan sitä, mitä täsmäsuositus kertoo.
Lisäksi tunnistamme nykyisin hyvin sen, ettei kaikki suositusten mukainen ole välttämättä paras ratkaisu yksilön näkökulmasta. Olemme erilaisia, ja vasteet terapeuttiseen harjoitteluun ovat yksilöllisiä. Samalla diagnoosilla ja kuntoutuksella terveysongelma voi olla hyvinkin erilainen, ja fyysinen kunto vaihtelee. Ikäkin on huomioitava.
Olemme saapuneet arkeen. Pääsemme pohtimaan, miten arkivaikuttavuus poikkeaa tutkimusnäytön vaikuttavuudesta vai poikkeaako. Tai muotoilen uudelleen: vaikuttavuus arjessa voi olla eri asia kuin vaikuttavuus tutkimuksessa.
Arjessa joudutaan tekemään ja tehdään kompromisseja. Arjessa tapahtuva kliininen päättely edellyttää kykyä arvioida vaikuttavuustutkimusten luotettavuutta ja tiedon sovellettavuutta sekä toisaalta myös näihin liittyvää epävarmuutta.
Professori Antti Malmivaara on kuvannut arkivaikuttavuuden edistämisen neljä tasoa, joita ovat osaaminen, uusin tutkimustieto, suoriutuminen ja vertaiskehittäminen (2). Tärkein näistä on osaaminen. Ilman sitä vaikuttava ja turvallinen fysioterapia ei ole mahdollista. Tämä on helppo allekirjoittaa.
Seuraavaksi tarvitaan ajan tasalla olevaa tieteellistä tutkimustietoa, jota käytetään jokapäiväisen kliinisen päättelyn tukena. Suoriutumista ja tuloksia kirjataan, seurataan ja arvioidaan, ja tätä dokumentaatiota voidaan käyttää vertaisarviointiin ja kehittämiseen samankaltaisten asiakkaiden kanssa työskentelevien fysioterapeuttien kanssa.
Kaikkia edellä kuvattuja elementtejä tarvitaan arkivaikuttavuuden edistämiseen, jotta toiminta on laadukasta, turvallista ja kustannusvaikuttavaa.
Voidaanko näyttöön perustuva kliininen päättely kytkeä arkivaikuttavuuteen ja tiedolla toimimiseen sen tukena? Kyllä. Seuraavassa on joitakin ajatuksia siitä, joilla nämä elementit voivat liittyä toisiinsa.
Näyttöön perustuva kliininen päättely voi auttaa fysioterapeutteja ymmärtämään parhaita käytäntöjä eri sairauksien hoidossa. Silloin asiakaslähtöisyys paranee, ja hyvä vuorovaikutus auttaa asiakasta tekemään tietoon perustuvia päätöksiä omasta hoidostaan ja kuntoutuksestaan.
Näyttöön perustuva kliininen päättely auttaa tunnistamaan tehokkaimman tavan toteuttaa fysiotera piaa, jolloin myös kustannusvaikuttavuuden tavoite voi toteutua.
Tästä yksi esimerkki on liikunnallinen sydänkuntoutus, joka parantaa elämänlaatua, säästää terveydenhuollon resursseja ja on kustannusvaikuttavaa tavanomaiseen hoitoon verrattuna (3).
Toinen esimerkki on krooninen epäspesifi selkäkipu. Tuore tutkimusnäyttö tukee ajatusta siitä, että psykologiset interventiot ovat tehokkaimpia, kun ne toteutetaan yhdessä fysioterapian (pääasiassa strukturoidun harjoittelun) kanssa. Avoin keskustelu kivun luonteesta yhdistettynä kognitiivis-behavioraalisiin menetelmiin johtaa fysioterapian kestävimpiin vaikutuksiin. (4)
Uutta tietoa kerätään ja analysoidaan jatkuvasti, mikä voi parantaa terveydenhuollon organisaation kykyä kerätä ja käyttää tietoa asiakkaiden fysioterapian arvioinnissa, seurannassa ja kehittämisessä.
Tiedolla toimiminen näyttöön perustuvassa kliinisessä päättelyssä sisältää myös fysioterapeuttien jatkuvan koulutuksen ja oppimisen. Tämä auttaa varmistamaan, että tietomme uusimmista tutkimustuloksista ja hoitoja terapiasuosituksista on ajan tasalla. Kun näyttöön perustuva kliininen päättely yhdistetään arkivaikuttavuuteen ja tiedolla toimimiseen fysioterapiassa ja terveydenhuollossa, voidaan parantaa asiakkaiden fysioterapiaa, päätöksenteon tehokkuutta ja terveydenhuollon toiminnan laatua. Tämä lähestymistapa auttaa luomaan tietoon perustuvaa, yksilöllistä ja tehokasta fysioterapiaa.
(1) Hautala A: Tiedolla toimiminen johtamisen tukena. Liikunta ja tiede 2023;60(1):13.
(2) Malmivaara A: Yhteistä säveltä sosiaali- ja terveydenhuollon arkivaikuttavuuden arviointiin. Yhteiskuntapolitiikka 2023;8:430–438.
(3) Hautala AJ, Kiviniemi AM, Mäkikallio T et al.: Economic evaluation of exercise-based cardiac re-habilitation in patients with a recent acute coronary syndrome. Scand J Med Sci Sports. 2017;27(11):1395–1403.
(4) Ho EK, Chen L, Simic M et al.: Psychological interventions for chronic, nonspecific low back pain: systemati c review with network meta-analysis. BMJ 2022;376:e067718 | doi: 10.1136/bmj-2021–067718
