Viimeisen kymmenen vuoden aikana rekisteröityjen tutkimusten määrä on räjähtänyt. Tämä haastaa sekä tutkijat että kliinikot tasapainoilemaan kirjallisuuden viidakossa.
Uutta mutta myös vanhaa informaatiota tulvii monesta eri suunnasta, kuten tiedejulkaisuista, ammattikirjallisuudesta, koulutustapahtumista, mutta myös Facebookista ja podcasteista.
Uskallamme väittää, että tiede ja tieteeseen perustuvat käytänteet ovat saaneet viime vuosina uutta buustia fysioterapia-alalla. Tiede sai myös ison osan vuonna 2021 Suomen Fysioterapeuttien järjestämässä Fysioterapia ja Kuntoutus -koulutuspäivillä.
Samaan aikaan, kun tiede pyrkii selittämään erilaisia ilmiöitä, se samalla synnyttää liudan uusi kysymyksiä. Helsingin Sanomien (HS 2.2.2021) pääkirjoituksen otsikkoa myötäillen: Tutkimuslukutaito ”on rokotus valheita vastaan”.
Näyttöön perustuva lääketiede (NPL) luo pohjan fysioterapian toteuttamiselle. NPL:ssä korostuu kolme pääperiaatetta: 1) evidenssin hierarkia, 2) systemaattiset katsaukset hoidon ohjaamiseksi, mutta myös 3) evidenssin kriittisen arvioinnin yhdistäminen potilastyössä tehtävään päätöksentekoon (1).
Usein vaikuttaa kuitenkin siltä, että keskustelu tieteestä, tutkimuksista ja näyttöön perustuvasta lääketieteestä pyörii vain kahden ensimmäisen periaatteen ympärillä. Tällaiset keskustelut johtavat helposti liian yksiselitteisiin lähestymistapoihin, joissa ei huomioida esimerkiksi hoitojen käytännön kelpoisuutta, koko hoitoketjun vaikuttavuutta tai potilaiden suuria yksilöllisiä vaihteluita (2-3).
Esitämme pari esimerkkiä tutkimustulosten aiheuttamista harhoista näytön tuottamisen ja tiivistämisen eri vaiheissa.
Evidenssihierarkian huipulle on nostettu satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset (RCT) (1). Kun arvioidaan niskakivun harjoitteluun liittyviä RCT-tutkimuksia, ainoastaan kuusi prosenttia tutkimuksista huomioi tutkittavan kliinisen päättelyn prosessin (4).
Edellä mainittu voi tarkoittaa käytännössä sitä, että osallistujien niskakivun primaarisyy on jäänyt epäselväksi suuressa osassa niskakivun harjoitteluun liittyvissä tutkimuksissa ja intervention tavoitteet, sisältö tai tutkimuksessa käytetyt mittarit eivät ole olleet tarkoituksenmukaisia tai perusteltuja. Samaan aikaan näiden tutkimuksien (71 %) metodologinen laatu on ollut kuitenkin korkea (PEDro ≥6) (4).
NPL:n toisena pääperiaatteena on kliinisen potilastyön ohjaaminen systemaattisten katsauksien avulla. Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen ja meta-analyysin perusteella esimerkiksi motorisen kontrollin harjoittelun teho ei eroa yleisen harjoittelun tehosta alaselkäkivun kuntoutuksessa (5). Kun tarkastellaan tarkemmin mukaan otettuja tutkimuksia, motorisen kontrollin harjoitteilla tarkoitettiin pääasiassa poikittaisen vatsalihaksen ja monihalkoisen lihaksen aktivointia yleisissä harjoitteissa.
Myös näissä tutkimuksissa esiintyi samanlaisia kliinisen päättelyyn liittyviä puutteita kuin niskakivun harjoittelussa. Tutkimuksissa ei esimerkiksi arvioitu kyseisten lihasten toimintaa ennen intervention alkua.
Hyvin pinnallisen tutkimusanalyysin perusteella voidaan kysyä, perustuuko lannerangan motorinen kontrolli ja motorisen kontrollin harjoitukset vain kahteen lihakseen? Epäselväksi jäi myös, voidaanko poikittaisen vatsalihaksen tai monihalkoisen lihasten harjoittelulla päästä hyvään tulokseen niillä potilailla, joilla esiintyy kyseisten lihasten toiminnan häiriötä.
Yhdessä maailman arvostetuimmassa tiedelehdessä, Naturessa, julkaistiin vuonna 2004 artikkeli, jossa vertailtiin sukupuolten välisiä eroja sadan metrin juoksun tuloksissa (6).
Historian tilastojen mukaan naisten tuloskehitys on ollut selvästi miehiä nopeampaa (6). Kerätyn datan perusteella tutkijat analysoivat naisten juoksevan vuonna 2156 sata metriä miehiä nopeammin(6). Mielenkiintoinen tulos, vai mitä?
Vielä mielenkiintoisempaa on kuitenkin se, että tutkijoiden käyttämän laskukaavan mukaan naiset alittavat sadalla metrillä nolla sekuntia vuonna 2636 (7). He siis juoksevat 2600-luvulla aikaa nopeammin. Tätä asiaa tutkijat eivät kuitenkaan analyysissään huomioineet.
Monet käyttävät usein luennoissaan tai kommenteissaan lausetta ”tutkimuksistahan tiedämme, että –”. Tällöin tilastolliset analyysit ja tutkimustulokset rinnastetaan tietoon.
Tutkimustulokset eivät ole kuitenkaan tietoa, vaan evidenssejä eli todisteita. Kuten esimerkeistä käy ilmi, hyvin harvoin, jos koskaan, todisteet ovat aukottomia tai mustavalkoisia. Tieto muodostuu kuitenkin vasta todisteiden tulkinnan tuloksena. Tällöin evidenssi ja järjellinen pohdinta sulautuvat toisiinsa.
Evidenssin ja järjellisen ajattelun yhdistäminen perustuu kriittiseen ajatteluun. Usein kritiikkiä tai kriittisyyttä pidetään negatiivisena asiana, ikään kuin kritiikin taustalla olisi päinvastaista mieltä oleminen. Tästä ei ole kuitenkaan kyse.
Kriittinen ajattelu tarkoittaa informaation, kysymysten, tapahtumien, ongelmien, näkökulmien ja ajatusprosessien analysiointia ja arviointia (8). Kriittiselle ajattelulle on ominaista reflektio ja tietoisuus oletuksesta, jonka mukaisesti me ja muut ajattelemme ja toimimme (8).
Oleellista kriittisessä ajattelussa on siis se, että asiaa tai kohdetta tarkastellaan monesta eri näkökulmasta ja pohditaan näkökulmien välisiä suhteita. Kun kritiikki kohdistetaan vain evidenssin käytännön toteuttamiseen eikä lainkaan itse evidenssiin, kuten tutkimukseen liittyviin harhoihin, henkilö on valinnut puolen.
Sama asia toteutuu, jos ristiriitaisista tutkimustuloksista esitetään pääasiassa vain kolikon toinen puoli. Tuodaanko esiin silloin vain asioita, jotka tukevat omaa ajattelua?
Kriittisessä ajattelussa tulee luopua mahdollisista ennakko-oletuksista ja asenteista. Laadukkaassa tiedon prosessoinnissa korostuu siis avarakatseinen ja laaja-alainen tiedon käsittelykyky sekä sen ymmärtäminen, yhdistäminen ja soveltaminen (9). Tätä voidaan kutsua myös asiantuntijuudeksi.
Sanat, joita käytämme luennoissa, kommenteissa tai artikkeleissa, luovat omaa todellisuutta. Sanat ovat vallankäyttöä. Mielipiteet, jotka on verhottu näyttöön perustuvaksi lääketieteeksi, estävät tieteen itsekorjaavaa luonnetta (10).
Paras tapa suojautua ennakkoluuloilta on näkökulmien moniarvoisuus sekä realismi tiedon ja arviointien virheellisyydestä (10). Keskustelujen monimuotoisuuden ja realismin puuttuminen johtaa helposti samankaltaisiin näkemyksiin, jotka johtavat liian jyrkkiin tai jäykkiin suosituksiin (10).
Samankaltaiset mielipiteet nähdään myös niin sanottuina punaisina lippuina (red-flags) hoitosuositusten laadinnassa (11). Prosessin sisäinen moniarvoisuus on tieteellinen rokotus älylliselle eturistiriidalle.
Terveydenhuolto ei näytä käyttävän optimaalisesti näyttöön perustuvia käytänteitä, vaan ammattilaiset perustavat kliiniset päätöksensä muihin lähteisiin kuin tieteellisiin tutkimuksiin (12).
Mielenkiintoista on kuitenkin se, että esimerkiksi näyttöön perustuvalla alaselkäkivun hoidolla päästää parhaimmillaan vain keskinkertaiseen tehoon (13). Pitäisikö meidän siis tyytyä keskinkertaisuuteen?
Fysioterapiassa on jo vuosia korostettu potilaan yksilöllistä hoitoa biopsykososiaalisen (BPS) viitekehyksen mukaisesti. Nykytutkimus ei näyttäisi kuitenkaan huomioivan potilasta BPS:n viitekehyksessä, ei ainakaan alaselkäkipupotilaiden kuntoutuksessa (14). Tästä voitaisiin myös päätellä, että biopsykososiaalisen lähestymistavan tehokkuudesta ei ole myöskään selkeää absoluuttista tutkimusnäyttöä.
Edellinen voi antaa sellaisen kuvan, että millään ei ole väliä? Tämä pitää kuitenkin nähdä toisinpäin.
Meillä on paljon erilaisia mahdollisuuksia lähestyä potilaiden ongelmia. Mikään yksittäinen lähestymistapa ei todennäköisesti tule aukaisemaan kivun ja toimintakykyrajoituksien umpisolmua. Näyttöön perustuvat käytänteet luovat fysioterapian perustan, mutta ne eivät määrää yksilön hoitoa.
Päästäksemme parhaaseen mahdolliseen yksilölliseen hoitotulokseen joudumme myös poikkeamaan näyttöön perustuvista käytänteistä. Evidenssin yhdistäminen yksittäisessä potilastilanteessa tehtävään päätöksentekoon on yksi tärkeimmistä kliinisen päättelyn osa-alueista.
Olemme erittäin huolestuneita alan keskustelun homogeenisyydestä ja liian yksinkertaisten johtopäätösten tekemisestä, jotka peitetään näyttöön perustuva -otsikoiden alle. Eikö huutelujen aikakausi voisi jo loppua?
Kriittinen, avarakatseinen, toisiaan kunnioittava hyvä argumentointi synnyttää yhteistyötä ja kannustaa yksilön ja fysioterapia-alan kehitykseen: ammattilaisten ja ennen kaikkea potilaiden parhaaksi. ¡
(1) Djulbegovic B, Guyatt G: Progress in evidence-based medicine: a quarter century on. Lancet 2017;390:415-23.
(2) Greenhalgh T, Howick J, Maskrey N: Evidence based medicine: a movement in crisis? BMJ 2014;348:g3725.
(3) Malmivaara A: Real-effectiveness medicine – pursuing the best effectiveness in the ordinary care of patients. Annals of Medicine 2013;45(2):103-106.
(4) Maissan F, Pool J, De Raaij E et al.: The clinical reasoning process in randomized clinical trials with patients with non-specific neck pain is incomplete: A systematic review. Musculoskeletal Science and Practice 2018;35:8-17.
(5) Saragiotto B, Maher C, Yamato T et al.: Motor Control Exercise for Nonspecific Low Back Pain: A Cochrane Review. Spine 2016;41(16):1284-1295.
(6) Tetem A, Guerra C, Atkinson P: Hay S. Athletics: momentous sprint at the 2156 Olympics? Nature 2004;30:(431):525.
(7) Rice K: Sprint research runs into a credibility gap. Nature 2004;11(432):147.
(8) Jones M: Clinical reasoning. An article in: Clinical reasoning in musculoskeletal practice. Edit. Jones M, Rivett D. Elsevier 2019. p.55.
(9) Welch T, Carter M: Expertise among critical care nurses: A grounded theory study. Intensive & Critical Care Nursing 2020;57:102796.
(10) Sniderman A, Furberg C: Pluralism of viewpoints as the antidote to intellectual conflict of interest in guidelines. Journal of Clinical Epidemiology 2012;65:705-707.
(11) Lenzer J, Hoffman J, Furberg C et al.: Ensuring the integrity of clinical practice guidelines: a tool for protecting patients. BMJ;2013;347: f5535.
(12) McGlynn E, Ash S, Adams J et al.: The Quality of Health Care Delivered to Adults in the United States. The New England Journal of Medicine 2003;348(26):2635-2645.
(13) Foster N, Anema J, Cherkin D et al.: Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. Lancet 2018;391:2368-83.
(14) Mescuto K, Olson R, Hodges P et al.: A critical review of the biopsychosocial model of low back pain care: time for a new approach? Disability and rehabilitation 2020;7:1-15.
