Epävarmuus tuntuu useimmiten epämiellyttävältä. Epävarmuutta lienee kuitenkin aina ja kaikkialla – myös terveydenhuollossa – eikä fysioterapia tee tästä poikkeusta.
Fysioterapeutille epävarmuus voi olla epämiellyttävää varsinkin, jos sen läsnäolo liittyy vastaanottotilanteeseen. Näin voi olla esimerkiksi silloin, jos fysioterapeutti ei oikein tiedä, mistä potilaan tilanteessa on kysymys ja mitä asialle pitäisi tehdä.
Terveydenhuollossa epävarmuus pyritään usein tukahduttamaan sekä jättämään huomiotta tietoisesti ja alitajuisesti. Intuitiivisesti sen tukahduttaminen on toki ymmärrettävää: epävarmuus synnyttää meissä haavoittuvuuden tunteen, tietynlaisen pelon tuntemattomasta.
Tuo tunne voidaan kokea samalla hämmentäväksi, mikä puolestaan saa meidät etsimään mustavalkoisia totuuksia paetaksemme tätä harmaan sävyttämää tilaa. Erilaiset protokollat, luokittelumallit sekä tarkistuslistat – kaikkine hyvinekin puolineen – korostavat lääketieteen mustavalkoisuutta. Fysioterapeutteina saatamme pelätä, että epävarmuutta ilmaisemalla heijastamme tietämättömyyttä potilaillemme ja kollegoillemme, joten pyrimme peittämään ja pitämään sen sisällämme. (1)
Kliininen päättely on fysioterapeutin kliinisen työn ytimessä. Se kuuluu fysioterapiaprosessin kaikkiin eri vaiheisiin. Sen avulla fysioterapeutti voi tehdä informoituja ja vastuullisia kliinisiä päätöksiä ja käsitellä potilaansa kohtaamia ongelmia.
Kognitiivisten toimintojen ja ajattelun ohella kliiniseen päättelyyn kuuluvat myös tiedostamattomat prosessit sekä sosiaalinen näkökulma. Se voidaan nähdä potilaan kanssa yhteistyössä toteutuvaksi reflektiiviseksi prosessiksi, jonka avulla pyritään edistämään syvällistä ja kontekstuaalista ymmärrystä kliinisestä ongelmasta ja muodostamaan vankka perusta kliiniselle interventiolle (2).
Yksinkertaistaen voitaneen muotoilla, että kliininen päättely tarkoittaa tapaa ajatella, vuorovaikutusta sekä informaation prosessointia ja jäsentämistä, jotta voimme tehdä päätöksiä siitä, miten etenemme yksilöllisesti potilaan vallitsevassa tilanteessa.
Otetaan esimerkiksi polven etuosan kipu. Potilas saapuu vastaanotollesi pitkittyneen oireen vuoksi lääkärin diagnoosilla ’anterior knee pain’.
Fysioterapiaprosessi alkaa aina tutkimisella ja arvioinnilla, jonka tarkoituksena on muodostaa prosessia ohjaava fysioterapeuttinen diagnoosi. Ft-diagnoosi eroaa oleellisesti lääketieteellisestä diagnoosista ja siinä mm. huomioidaan ongelman potilaalle yksilöllisesti aiheuttama toiminnallinen haitta suhteessa hänelle merkityksellisiin tehtäviin.
Fysioterapeutin tulisi myös osata tarkentaa polven ongelman luokittelua tietoperustaansa tukeutuen ja kliinisen päättelyn kautta. Fysioterapian sisältöön ja toteutukseen vaikuttaa oletettavasti ainakin jossain määrin onko kyseessä vaikkapa patellofemoraalinen kipu, patellajänteen tendinopatia, nivelrikko, intra-artikulaarinen vamma, Hoffan rasvapatjan impingement tai jokin muu lukuisista polven etuosan kivun alaluokista.
Patellofemoraalisen kivun (pf-kipu) ajatellaan olevan merkittävä polven etuosan kipujen alaluokka, ja luonteeltaan se nähdään kliinisenä poissulkudiagnoosina. Siinä kipuoire paikallistuu retropatellaarisesti tai se on diffuusia peripatellaarista kipua, ja provosoituu polven fleksiosuuntaisen kuormituksen kasvaessa. (3)
Kipuoire voi käyttäytyä vastaavalla tavalla kuitenkin myös muissa polven etuosan ongelmissa. Jotta fysioterapeutti voi varmistua pf-kivusta, hänen tulee siis osata erotusdiagnostisesti rajata pois kaikki muut mahdolliset polvikivun alaluokat. Epävarmuus nostaa päätään: Olenko osannut tutkia ja tarkastella asioita riittävällä tarkkuudella? Mitkä löydöksistäni ovat oikeasti olennaisia asioita, mitkä sivujuonteita ja sattumia?
Jos potilaan polvioire todetaan pf-kivuksi, luokittelua kyetään jatkamaan yhä pidemmälle. On esitetty, että pf-kipu voidaan taustekijöidensä osalta jakaa toiminnallisesti neljään kategoriaan ICF:n mukaisesti: a) ylikuormitus ilman muita toiminnallisia häiriöitä, b) lihasten vaillinainen suoritus- tai toimintakyky, c) liikekoordinaation häiriöt ja d) liikkuvuuden ongelmat. (3)
Tällaisen luokittelun hyvänä tarkoituksena on toki auttaa kliinikkoa kliinisessä päättelyssä sekä interventioiden kohdentamisessa – samalla kuitenkin asiaa maalaillaan mustilla ja valkoisilla pensseleillä.
Erilaiset luokittelumallit ja kategorisoinnit ovat ehdottomasti hyviä työkaluja kliinisen päättelyn tukena. Auttamatta ne kuitenkin ovat yksinkertaistuksia monimutkaisista ja -tahoisista kokonaisuuksista.
Luokittelujen ja kategorisointien avulla kompleksiset asiat saattavat tuntua hallittavammilta, mutta tähän sisältyy myös ansa. Ne saattavat etäännyttää meidät ihmisestä ja yksilöstä niiden takana. Saatamme haksahtaa tekemään lopullisia johtopäätöksiä ja olettamuksia liian heppoisin perustein sekä antaa (tiedostamattomille) ajatusvinoumillemme turhan paljon painoarvoa.
Tämä kaikki on vastakohta perusteelliselle ja potilaslähtöiselle kliiniselle päättelylle.
Tuhannen taalan kysymys vastaanotolla onkin, mikä on aiheuttanut potilaan kivun tai ongelman. Ehdottoman varmaa vastausta on harvoin tarjolla, mutta pohtimista vaativia ja huomioitavia seikkoja sitäkin enemmän.
Johtuuko esimerkkinä käytetty potilaan pf-kipu todellakin jostain edellä esitetyn nelikategorisen luokittelun mukaisesta asiasta? Liittyikö kipuoireen syntymiseen muutos aktiivisuustasossa? Sosiaalisissa suhteissa tapahtunut muutos tai elämäntilanteeseen liittyvä kriisi? Liian heikko kapasiteetti suhteessa vaatimustasoon? Virheellinen liikemalli tai asento liikeketjun jossain osassa? Perintötekijät? Potilaan persoonallisuus? Kaikki edellä olevat – vai ei mikään niistä?
Kausaalisten kysymysten ongelma on se, että emme koskaan voi olla täysin varmoja vastauksista. Löydöstemme suhteen pohdittavaksi jää myös, mitkä tekijät ovat myötävaikuttaneet kipuoireen kehittymiseen ja mitkä havainnoistamme ovat ennemminkin seurausta kipuoireesta.
Fysioterapeutin kliinisessä työssä epävarmuuteen on sopeuduttava, sillä sen läsnäolo ei rajoitu yksin vain tutkimiseen ja arviointiin. Epävarmuus on leimallista koko fysioterapiaprosessille.
Palatakseni potilaan pf-kipuun voimmeko sanoa varmaksi, että kipu lievittyy harjoittelun avulla ja koska kapasiteetti kasvaa? Vai lievittyykö kipu yksinkertaisesti sen myötä, kun potilas saa tietää, että kyseessä ei oleva vakava asia (’rakenne ei ole rikki’)?
Pf-kipupotilailla polven alueelle kohdistuvia harjoitteita tehokkaampaa näyttäisi toimintakyvyn kohentumisen ja kivun lievittymisen kannalta olevan, jos harjoittelua kohdennetaan polven lisäksi myös lonkan seutuun. (4)
Perinteisesti on ajateltu, että tämä tarkoittaisi lonkan abduktio- ja ulkorotaatiosuuntaista vahvistavaa harjoittelua, jotta voitaisiin mahdollisesti vaikuttaa myös alaraajaliikeketjun mekaniikkaan ja potilas pystyisi näin ollen paremmin kontrolloimaan dynaamista valgusta (3). Parin vuoden takaisessa RCT-tutkimuksessa kuitenkin havaittiin, että lonkan alueen harjoitteista adduktio- ja sisärotaatioharjoitteiden yhdistelmä oli pf-kipupotilailla yhtä tehokasta (5).
Onko kyse siis lopulta vain siitä, että harjoittelun avulla kohennetaan potilaan minäpystyvyyttä ja kehitetään alaraajaliikeketjun kapasiteettia ja toleranssia yleisellä tasolla? Onko väliä, miten harjoitellaan – kunhan vain harjoitellaan? Vai tarvitseeko harjoitella laisinkaan, ja riittäisikö pelkästään laadukas potilasedukaatio (6) auttamaan pf-kivusta kärsiviä potilaitamme eteenpäin?
Jos emme voi olla varmoja siitä, mikä on johtanut potilaan ongelmaan, voimmeko olla varmoja siitä, miten se saadaan hoidettua?
Tämä epävarmuustekijä on osaltaan kuljettanut ajatteluamme siihen, että olemme alkaneet fysioterapiassa vältellä ”nimikylttien” laittamista potilaidemme ongelmien päälle. Puhumme mieluummin yleisemmistä biopsykososiaalisista kokonaisuuksista.
Mielenkiintoista kuitenkin on, että jo esimerkkinä käytetyt pf-kipupotilaat vaikuttaisivat kaipaavan diagnoosia ja selitystä oireelleen, vaikka se ei olisikaan aivan selvä ja varma. Jo pelkkä sivistynyt ja yksilöllinen asiantuntija-arvio auttaa potilasta orientoitumaan asiaan, ymmärtämään prosessia ja sitoutumaan kuntoutukseen paremmin. (6)
Käsitteeseen ’diagnoosi’ liittyy sellaisenaan tietynlaista lopullisuutta ja illuusio varmuudesta, mutta kokonaisuudessa on todellisuudessa kyse monien epävarmuustekijöiden toisiinsa sidoksissa olevasta verkostosta. Tulisiko meidän siis ennemminkin puhua hypoteeseista diagnoosien sijaan (1)?
Asiantuntijuus ei kehity väistämättä tai yksinomaan kokemuksen seurauksena (7). Hankalat kysymykset tuottavat usein vain lisää kysymyksiä. Ehkäpä alamme todelliset asiantuntijat ovat niitä, jotka osaavat käyttää näitä kysymyksiä hyödykseen kommunikaatiossaan ja työskennellessään yhdessä potilaan kanssa hänen ongelmansa eteen – kun he rakentavat ja reflektoivat prosessia sekä peilaavat kokonaisuutta tutkimustietoon ja kirjallisuuteen.
Kenties asiantuntijuus osaltaan tarkoittaa fysioterapeutin kykyä sietää epävarmuutta ja olla tietämättä ehdotonta totuutta: lamaantumattomuutta ongelman edessä, uteliaisuuden ja adaptiivisuuden vaalimista.
Tämä ei tarkoita sitä, etteikö meillä tarvitse olla myös laaja-alaista tietoa – sitäkin tarvitaan osana erikoistumista ja asiantuntijuutta (8). On silti muistettava, että pelkkä tieto ei riitä tai yksinään auta meitä tekemään parempia päätöksiä ja suunnittelemaan laadukkaampia interventioita. Meidän on ymmärrettävä potilasta ja rakennettava prosessia hänelle merkityksellisten kysymysten ympärille yksilöllisesti.
Epävarmuuden harmaassa aallokossa navigointi ei fysioterapiassa tarkoita haaksirikkoa tai karikolle ajautumista. Se ei tarkoita luovuttamista ja piiloutumista ’lisää tutkimusta tarvitaan’ -kliseiden taakse. Se ei myöskään tarkoita nihilismiin kallistumista ja ’millään ei ole mitään väliä’ -julistuksia.
Meidän on hyväksyttävä, että emme koskaan voi tietää vastausta kaikkeen. Samalla meidän tulee kuitenkin luottaa siihen, että meillä edelleen ja tästä huolimatta on paljon keinoja vaikuttaa positiivisesti potilaidemme ongelmiin ja saada aikaan merkityksellisiä muutoksia.
Onneksemme ihminen on kompleksi mutta adaptiivinen organismi. Kliinisessä työssä hypoteeseja testataan ja arvioidaan, ja vasteiden perusteella kurssia tarvittaessa hienosäädetään prosessin edetessä.
Fysioterapiaprosessin menestyksekäs luotsaaminen vaatii fysioterapeutilta tarkkaavaisuutta ja reflektointia sekä kriittistä suhtautumista omaan kliiniseen päättelyynsä. Toisaalta myös omaan ammattitaitoonsa sekä prosessiin luottamista – kaikkine epävarmuustekijöineen.¡
(1) Simpkin AL, Schwartzstein RM: Tolerating Uncertainty – The Next Medical Revolution? N Engl J Med. 2016 Nov 3;375(18):1713-1715. doi: 10.1056/NEJMp1606402.
(2) Higgs J,Jensen GM: Clinical reasoning – Challenges of Interpretation and Practice in the 21st Century. In:Higgs J,Jensen GM, Loftus S, Christensen N, eds. Clinical Reasoning in the Health Professions. 4th ed. Elsevier, 2019: pp. 3-11.
(3) Willy RW, Hoglund LT, Barton CJ et al.: Patellofemoral Pain. JOSPT. 2019 Sep;49(9):CPG1-CPG95. doi: 10.2519/jospt.2019.0302.
(4) Neal BS, Bartholomew C, Barton CJ et al.: Six Treatments Have Positive Effects at 3 Months for People With Patellofemoral Pain: A Systematic Review With Meta-analysis. JOSPT. 2022 Nov;52(11):750-768. doi: 10.2519/jospt.2022.11359.
(5) Almeida GPL, Rodrigues HLDN, Coelho BAL et al.: Anteromedial versus posterolateral hip musculature strengthening with dose-controlled in women with patellofemoral pain: A randomized controlled trial. Phys Ther Sport. 2021 May;49:149-156. doi: 10.1016/j.ptsp.2021.02.016.
(6) Barber P, Lack SD, Bartholomew C et al.: Patient experience of thediagnosis and management of patellofemoral pain: A qualitative exploration. Musculoskelet Sci Pract. 2022 Feb;57:102473. doi: 10.1016/j.msksp.2021.102473.
(7) Bereiter C, Scardamalia M: Surpassing ourselves: An inquiry into the nature and implications of expertise. 1993. Chicago, IL: Open Court.
(8) Jensen GM, Gwyer J, Shepard KF: Expert practice in physical therapy. Phys Ther. 2000 Jan;80(1):28-43; discussion 44-52.
