Vuonna 2004 julkaistussa artikkelissaan Edwards työryhmineen totesi kliinisen päättelyn olevan toistaiseksi alitutkittu aihe fysioterapiassa (1). Viimeisen kahdenkymmenen vuoden aikana aihetta on tutkittu eri näkökulmista.
Edelleen fysioterapiassa näyttäisi olevan jokseenkin vahvoissa voimissaan käsitys kliinisestä päättelystä tietynlaisena analyyttisenä, kognitiivisena ja lähinnä ammattilaisen johtamana päättelyprosessina. Esimerkiksi physio-pedia.com-sivuston juttu kliinisestä päättelystä keskittyy yksinomaan tällaiseen käsitykseen.
Tutkimuksessa on kuitenkin jo pitkään tunnustettu, että kliininen päättely on monimutkainen ja monimuotoinen asia, eikä sille edelleenkään ole yhtä yleispätevää määritelmää (1-5).
Syy määritelmän puuttumiselle on yksinkertainen. Kliinistä päättelyä ei yksinkertaisesti voida määritellä. Sitä ei voida etenkään määritellä tarpeeksi yksinkertaisesti, että se pätisi yleismaailmallisesti moneen eri kliiniseen kontekstiin.
Sama koskee kaikkia monimutkaisia ja monimuotoisia konsepteja, joilla saattaa olla eri konteksteissa erilaisia tapoja ilmentyä. Esimerkiksi neurologisessa fysioterapiassa, psykofyysisessä fysioterapiassa, lasten fysioterapiassa ja tuki- ja liikuntaelinfysioterapiassa kliininen päättely vaatii terapeutilta erilaista näyttöä, erilaisia kognitiivisia päättelytaitoja, erilaisia kehollisia äärelle asettumisia sekä affektiivisia ja emotionaalisia virittäytymisiä.
Määritelmän sijaan monimutkaisia ja monimuotoisia ilmiöitä voidaankin ainoastaan kuvailla laadullisesti ja kontekstisidonnaisesti (6). Kliininen päättely voi tarkoittaa hieman eri asioita fysioterapian eri erikoisaloilla ja toimintaympäristöissä (1).
Väitteeni tässä kirjoituksessa on, että kliininen päättely on monikko. Ei ole vain yhdenlaista näyttöön perustuvaa päättelymallia, joka pätisi kaikissa fysioterapiakonteksteissa. Se, millaiseksi kliininen päättely muotoutuu, riippuu sekä terapeutin että asiakkaan (ja hänen läheistensä) uskomuksista, tiedosta, taidosta ja arvoista sekä yleisistä yhteiskunnan normeista ja asenteista, kuin myös terapian maantieteestä, politiikasta, tiloista ja resursseista.
Vaikka kliinisellä päättelyllä onkin eri kliinisissä konteksteissa lopulta samankaltainen päämäärä, päämäärään pääseminen voi vaihdella.
Pysähdytäänpä hetkeksi tieteenfilosofian äärelle. Tieteenfilosofia tutkii erityisesti tieteellisen tiedon luonnetta ja sen perusteita. Analyyttinen ja näyttöön perustuva kliininen päättely on otollinen aihe tieteenfilosofiselle pohdinnalle, koska tieteellisessä ja kliinisessä päättelyssä voidaan hyödyntää samankaltaisia päättelymalleja.
Varhaiset kliinistä päättelyä koskevat tutkimukset käsittelivät aihetta lähinnä diagnostiikan näkökulmasta (1). Tätä näkökulmaa on kutsuttu myös hypoteettisdeduktiiviseksi päättelyksi. Yksinkertaistaen hypoteettisdeduktiivisessa päättelyssä asiakkaasta hankitun tiedon pohjalta muodostetaan alustava hypoteesi tai hypoteesit, jota tai joita pyritään jatkotutkimuksilla ja analysoimalla osoittamaan joko toteen tai vääräksi.
Deduktiivinen tarkoittaa päättelyä, jossa oikeelliseksi osoitetut lähtöoletukset (premissit) tuottavat oikeellisia johtopäätöksiä (ainakin periaatteessa). Tulehtunut kudos aiheuttaa kipua – asiakkaalla todetaan tulehdukseen sopivaa kuumotusta polven alueella – asiakkaalla on polvessa tulehduskipua. Deduktio on kuitenkin vain yksi päättelystrategia muiden joukossa.
Induktiivinen päättely etenee empiirisistä havainnoista yleistäen yksittäisiin tapauksiin. Jos kaikki havaitut tulehdustapaukset aiheuttavat kipua, voidaan yleistää (kunnes ei voidakaan), että myös tässä yksittäisessä asiakastapauksessa tulehdus aiheuttaa kipua. Abduktiivinen päättely puolestaan tähtää vetämään todennäköisiä johtopäätöksiä premissien pohjalta.
Deduktiota, induktiota ja abduktiota hyödyntävää kliinistä päättelyä on fysioterapiassa kutsuttu kaksoisprosessiteoriaksi. Siinä pyritään tasapainottamaan analyyttistä päättelyä ja intuitiota. Kaksoisprosessiteoriaa pidetään hypoteettisdeduktiivista päättelyä vaativampana, sillä se vaatii terapeutilta enemmän kliinistä kokemusta. (7)
Hypoteettisdeduktiivinen ja kaksoisprosessiteoria ovat kuitenkin vain kaksi mallia muiden joukossa, jos asiaa tarkastellaan tieteenfilosofian valossa. Esimerkiksi kausaalinen malli pureutuu ilmiön syihin ja funktionaalinen ilmiön tehtävään.
Monesti kliinisen päättelyn taustalla on ilmiön reduktionistinen ymmärtäminen osissa solutasoa myöten. Kuntoutujalähtöisessä näyttöön perustuvassa kliinisessä päättelyssä huomioon otetaan näytön lisäksi holistisesti asiakkaan elämäntilanne sekä motivoivat tekijät (taulukko 1).
Jos kliininen päättely olisikin vain terapeutista ja näytöstä kiinni, voisin päättää jutun tähän. Mutta koska kyse on ihmisten välisestä toiminnasta, tarinan on jatkuttava. Kukaan, edes fysioterapeutti, ei toimi sosiokulttuurisessa tyhjiössä, jossa puhdas objektiivinen päättely olisi mahdollista. Kliininen päättely ei ole yksisuuntainen tie, eikä fysioterapian tulisi olla asiantuntijalähtöistä.
Päinvastoin. Kliinisessä päättelyssä integroidaan kognitiivisia, psykomotorisia ja affektiivisia taitoja kontekstisidonnaisesti, huomioiden sekä asiakkaan että ammattilaisen perspektiivit. Samalla se on muovautuvainen, jatkuvasti kehittyvä sekä yhteistyöhön perustuva prosessi, joka tähtää viemään asiakkaan nykytilaa kokonaisvaltaisesti parempaan suuntaan. (5)
Fysioterapeuttien maailmanjärjestö tunnustaa, että näyttöön perustuva toiminta perustuu tutkimusnäytön lisäksi myös ammattilaisen kliiniseen kokemukseen ja asiakkaan toiveisiin (8).
Toisin sanoen, näytön käyttöön liittyy aina subjektiivisia tekijöitä. Sen lisäksi, että toimintaympäristömme ja asiakaskuntamme vaikuttavat kliinisen päättelyn yksityiskohtiin, myös fysioterapian sosiaalinen luonne, vuorovaikutteisuus, yhdessä luodut merkitykset, kokemuksellisuus ja kehollisuus merkitsevät (2-5).
Hypoteettisdeduktiivista mallia on pidetty fysioterapiassa yleisenä (1). Sitä on kuitenkin kritisoitu sen vahvasta perustumisesta positivismiin ja pelkkään kognitiiviseen järkeilyyn, mikä jättää huomioitta kehon ja liikkeen merkityksen päättelylle (2).
Myös tunteiden ja niihin liittyvien somaattisten vasteiden roolin aliarvioinnin on väitetty kaventavan analyyttistä kliinistä päättelyä. Kliininen päättely ei perustu puhtaasti tietoisen järjen analyyttisyyteen, vaan siinä on väistämättä mukana myös somaattisia ja affektiivisia elementtejä. (3) Näyttöön perustuva päättely on toki analyyttistä, kognitiivista ja ammattilaisen johtamaan toimintaa, mutta se on enimmäkseen kaikkea muutakin.
Sallinette seuraavan, täysin tietoisesti sekavan ja analyyttisesti epäpätevän ilmaisuni. Kliininen päättely on myös kaikenlaisen hiljaisen ja äänekkään ammatillisen tietämisen sekä hyvän, rehellisen ja perustellun perstuntuman tulosta.
Se on vastavuoroisen, kehollisen, tunteellisen, maailmaan kytkeytyvän ja sinne suuntautuvan, esineitä käyttävän, tiloissa liikkuvan ja niihin asettuvan, sanallistavan, tietävän, oppivan, erehtyvän, empivän, ilmehtivän ja ilmaisevan, kaikenlaisen kaikkeen kietoutuneen, ihmisten ja ei-ihmisten kanssa olemisen, käsillä kuuntelevan, korvilla päättelevän, silmillä tietävän, tarinoita kuuntelevan, pörröinen ja huokoinen mössö. Olemmehan fysioterapeuttien lisäksi myös ihmisiä.
Filosofian ammattijargonin mukaan tätä mössöä voisi nimittää esimerkiksi intersubjektiivisuudeksi tai sommitelmaksi. Niin tai näin. Ponttini on, että kliinistä päättelyä voi kutsua kaikenlaisilla kivoilla teknisillä nimillä, mutta kiva nimi ei tee todellisuutta sen yksinkertaisemmaksi.
Kliininen päättely ei ole vain yksittäisistä ihmisistä riippuvainen lineaarinen kognitiivinen toiminto. Se on kokonaisen materiaalisen ja sosiaalisen maailmamme toimijaverkostojen synnyttämä ilmiö, joka saa eri konteksteissa erilaisia ilmenemismuotoja. Siis monikko.
Fysioterapiassa tarvitaan monenlaisia muitakin kliinisiä ja vähemmän kliinisiä päättelytaitoja. Esimerkiksi ympäristön kannalta kestävä fysioterapia vaatii ympäristötietoisen päättelykyvyn lisäämistä kliinisen päättelyn prosessiin (9). Myös kerronnallinen osaaminen eli asiakkaan tarinan kuunteleminen ja kuuleminen on keskeistä kuntoutujalähtöisessä fysioterapiassa (10).
Näitä hypoteettisdeduktiivisesta päättelystä poikkeavien mallien tärkeyttä ei vielä tarpeeksi tunnusteta fysioterapiassa.
Vedetäänpä vielä lopuksi mutkat suoriksi. Kliininen päättely on monikko, koska niin on fysioterapiakin. Se on tärkeä fysioterapeutin työväline, mutta sitä täytyy harjaannuttaa ja haastaa. Tämä tarkoittaa käytännössä kriittistä ajattelua, oman toiminnan kriittistä tarkastelua, tervettä epäilyä, luovuutta, usein myös mukavuusalueelta poistumista ja aina maailman monimutkaisuuden tunnustamista.
Vaikka tulin kutsuneeksi kliinistä päättelyä huokoiseksi ja pörröiseksi, en missään nimessä tarkoita sen olevan epäpätevää. Päinvastoin. Liian yksinkertaistava käsitys kliinisestä päättelystä, saati määritelmä tai kiva nimi, tuppaa sulkemaan kaiken vaikean ja monimutkaisen ulkopuolelleen.
Jaetun maailmamme kompleksisuus vaatii kliinistä ajattelua, joka on valmis ottamaan kompleksisuuden haasteen vastaan.¡
(1) Edwards I, Jones M, Carr J, et al.: Clinical Reasoning Strategies in Physical Therapy. Physical therapy 2004;84(4):312-30.
(2) Øberg GK, Normann B, Gallagher S: Embodied-enactive clinical reasoning in physical therapy. Physiotherapy theory and practice 2015;31(4):244-52.
(3) Langridge N, Roberts L, Pope C: The role of clinician emotion in clinical reasoning: Balancing the analytical process. Manual therapy 2016;21:277-81.
(4) Chowdhury A, Bjorbækmo WS: Clinical reasoning-embodied meaning-making in physiotherapy. Physiotherapy theory and practice 2017;33(7):550-9.
(5) Huhn K, Gilliland SJ, Black LL et al.: Clinical Reasoning in Physical Therapy: A Concept Analysis. Physical therapy 2019;99(4):440-56.
(6) Rajala AI: The relationship between theory and practice in Adorno’s philosophy, and what it can do for physiotherapy ethics. PhD diss.
https://ethos.bl.uk/OrderDetails.do?uin=uk.bl.ethos.834364
(7) Prokop TR: Use of the Dual-Processing Theory to Develop Expert Clinical Reasoning in Physical Therapy Students. Journal of physical therapy education 2018;32(4):355-9.
(8) World Physiotherapy. Policy statement: Evidence-based practice.
https://world.physio/policy/ps-ebp
(9) Maric F, Synne Groven K, Banerjee S, Dahl Michelsen T: Essentials for sustainable physiotherapy: Introducing environmental reasoning into physiotherapy clinical decision-making. Fysioterapeuten 2021;88(4):54-8.
(10) Caeiro C, Cruz EB, Pereira CM: Arts, literature and reflective writing as educational strategies to promote narrative reasoning capabilities among physiotherapy students. Physiotherapy theory and practice 2014;30(8):572-80.
