Kliininen päättely on yksi tärkeimmistä fysioterapeuttien ydinosaamisen alueista. Siihen liittyy kyky tehdä johtopäätöksiä asiakkaan esitiedoista: vaivan synnystä, oireista, toimintakyvyn haitasta ja siihen yhteydessä olevista tekijöistä.
Alkuoletukset mahdollisista syistä ohjaavat tutkimiskäytäntöä, jolla lähdetään yhdessä asiakkaan kanssa selvittämään hänen tilannettaan ja sen helpottamiseen sopivia keinoja. Tarkoituksenmukaisen fysioterapian valinta edellyttää tutkimisesta tehtyjä johtopäätöksiä asiakkaan sen hetkisen kokonaistilanteen mukaan.
Fysioterapeutin suoravastaanotolla fysioterapeutin on osattava arvioida myös mahdollisia vakavien syiden osuutta, jolloin lääkärin konsultointi on tarpeen. Myös psykososiaalisten kuormitustekijöiden osuus asiakkaan kipukokemuksessa tai toimintakyvyn haitassa on arvioitava osana kliinistä päättelyä ja asiakkaan tilanteen selvittämistä.
Vuosien 2021-2022 aikana fysioterapeutin suoravastaanoton koulutukseen osallistuneille tehtiin kirjallinen kysely heidän kokemistaan haasteista kliinisessä päättelyssä. Haasteissa korostuu päätöksenteon epävarmuus sekä osaamisen riittämättömyys tutkimisessa ja vuorovaikutuksessa asiakkaan kanssa:
”Uskallanko luottaa tekemiini johtopäätöksiin – miten varmistan?”
”Ovatko valintani asiakkaan vaivojen selvittämisessä oikeat ja riittävät – unohdinko jotain oleellista?”
”Luottaako asiakas minuun riittävästi kertoakseen vaivastaan ja siihen liittyvistä tekijöistä?”
”Osaanko kysyä oikeita kysymyksiä ja osaanko kuunnella asiakastani?”
”Välillä tuntuu, että joudun keskittymään omaan ajatteluprosessiini niin paljon, että unohdan ottaa asiakkaan mukaan päätöksentekoon.”
”Testaan liikaa varmuuden vuoksi juttuja, jolloin aika ei riitä oleelliseen.”
”Osaanko kirjata oleelliset asiat johdonmukaisesti?”
Koettuja haasteita voidaan tarkastella myös oman osaamisen reflektiona, jota tutkimusten mukaan pidetään oleellisen tärkeänä osana, kun kehitetään omaa osaamista (1,2). Vaikka kliinisen päättelyn ajatellaan kehittyvän kokemuksen lisääntyessä, ilman osaamisen reflektiota se jää tapahtumatta tai se jää helposti mekaaniseksi, yhden tavan toistamiseksi tilanteen eroista huolimatta.
Holdar on tutkimuksessaan esittänyt, että fysioterapeutin päätöksentekoon vaikuttavat sekä fysioterapeutin että asiakkaan yksilölliset piirteet, kuten persoonallisuus ja kontekstuaaliset tekijät, joita ovat esimerkiksi työyhteisössä sovitut käytänteet tai ohjeistukset (3).
Elvèn ja Dean korostavat, että suurimmat erot kliinisessä päättelyssä johtuvat fysioterapeutista itsestään, kuten luottamuksesta itseen ja hoitoihin sekä ympäristöön liittyvistä rajoitteista (4). Itsereflektio ja itsearviointi ovat kuitenkin välttämättömiä kliinisen päättelytaidon kehittymisessä (5), ja niiden kehittymistä pitää tukea ja ohjata fysioterapeuttien koulutuksen eri vaiheissa.
Vielä julkaisemattomassa suomalaisessa tutkimuksessa selvitettiin suoravastaanottoa toteuttavien fysioterapeuttien kliinisen päättelyn kulkua asiakasesimerkkien avulla, kun suoravastaanoton lisäkoulutuksesta oli kulunut aikaa noin 5-15 vuotta. Haastatteluissa kävi ilmi, että osalla fysioterapeuteista oli samoja epävarmuustekijöitä kuin koulutuksen aikana, vaikka kaikki haastatellut fysioterapeutit kertoivat olevansa erittäin tyytyväisiä käymäänsä lisäkoulutukseen.
Lisäkoulutuksessa fysioterapeutteja oli myös ohjattu käyttämään asiakkaan varhaisvaiheen tule-vaivojen tutkimisessa esimerkiksi hypoteettis-deduktiivista kliinistä päättelyä. Tästä huolimatta edellä mainitussa tutkimuksessa kävi ilmi, että edelleen osa fysioterapeuteista tunsi varmemmaksi tehdä johtopäätökset vasta tutkimisen lopussa. Tämä vaikutti myös itse tutkimiseen ja sen etenemiseen. Tutkittiin ”varmuuden vuoksi”. Edelleen osa koki epävarmuutta johtopäätösten tekemisessä sekä niiden kirjaamisessa.
Fysioterapeutit tarvitsevat työssään useampia kliinisen päättelyn malleja, jopa rinnakkain ja samanaikaisesti, kun he selvittävät asiakkaan kokonaistilannetta, kuten Maykin on tutkimuksessaan todennut (6). Tärkeää on kuitenkin se, että valinnat tehdään asiakkaan mukaan eikä fysioterapeutin totutun tavan mukaan.
Työssään fysioterapeutit joutuvat kestämään tiettyjä epävarmuustekijöitä. Johtopäätöksiä pystytään kuitenkin arvioimaan aina uudelleen tilanteen edetessä, jos asiakas on mukana päätöksenteossa ja myös tietoinen siitä, millä varmuudella sen hetkinen tilanne on pystytty selvittämään ja miten ohjeet ja mahdollinen ”koehoito” antavat tärkeää lisätietoa johtopäätösten oikeutukselle.
Koulutuksen näkökulmasta tarkasteltuna herää kuitenkin kysymys, miten varmistetaan osaamisen siirtyminen käytäntöön koulutusten jälkeen. Mentorointi ja oman osaamisen reflektointi kollegoiden kanssa työpaikalla voisi olla yksi mahdollisuus arvioida omaa osaamista ja kehittämistarpeita. Lisäksi tarvitaan myös koulutusten arviointia ja kehittämistä sekä säännöllistä osaamisen päivitystä ja ohjausta työssä.¡
(1) Jensen G, Resnik L, Haddad A: Expertise and clinical reasoning. In: Higgs Joy, Jensen Gail M, Loftus Stephen & Christensen Nicole 2019. Clinical reasoning in the health professions. Fourth Edition. Elsevier 2019. pp.67-76. https://www.researchgate.net/publication/285778488_Expertise_and…
(2) Budtz C, Rønn-Smidt H, Thomsen J et al.: Primary care physiotherapists ability to make correct management decisions – is there room for improvement? A mixed method study. BMC Fam Pract 2021:22:196. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34615482
(3) Holdar U, Wallin L, Heiwe S: Why do we do as we do? Factors influencing clinical reasoning and decision-making among physiotherapists in an acute setting. Physiother Res Int 2013 Dec;18(4):220-9. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/pri.1551
(4) Elvén M, Dean E: Factors influencing physical therapists’ clinical reasoning: qualitative systematic review and meta-synthesis. Physical Therapy Reviews 2017:22:1-2:60-75 https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/10833196.2017.1289647
(5) Widerström B, Rasmussen-Barra E, Boströma C: Aspects influencing clinical reasoning and decision-making when matching treatment to patients with low back pain in primary healthcare. Musculoskeletal Science and Practice 2019:Vol.41:6-14. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30818071
(6) May S, Withers S, Reeve S, Greasley A: Limited clinical reasoning skills used by novice physiotherapists when involved in the assessment and management of patients with shoulder problems: a qualitative study. Journal of Manual and Manipulative Therapy 2010:Vol.18.:2:84-88. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21655390.
(6) May S, Withers S, Reeve S, Greasley A: Limited clinical reasoning skills used by novice physiotherapists when involved in the assessment and management of patients with shoulder problems: a qualitative study. Journal of Manual and Manipulative Therapy 2010:Vol.18.:2:84-88.
