Tässä juttusarjassa Marko Grönholm käsitteli aiemmin epävarmuuden sietämistä ja väistämättömyyttä terapiatyössä. Tämä kirjoitus on eräänlainen itsenäinen jatko-osa sille. Fokus on epävarmuuden sijaan – tai siitä huolimatta – terapeuttiin kohdistuvissa vaateissa.
Tuki- ja liikuntaelimistön (tule) ongelmissa lääkärin diagnoosi, oikeaan osuessaankin, kuvailee usein vain ongelman patoanatomista manifestaatiota. Fysioterapian vaateet ovat vaativammat: diagnoosin taustalla vaikuttavat mekanismit tulee kyetä tunnistamaan.
Fysioterapiassa kohdattavat ongelmat ovat usein monitahoisia ja epäselviä, harmaan sävyjen muodotonta mössöä. Kaikkia ongelmia ei voida ratkaista, mutta liian usein krooniset tule-oireet leimataan psykosomaattisiksi tai parantumattomiksi.
Myös terapiaa toteutetaan turhan usein interventiokokeiluiden sarjana. Lisäksi terapia on monesti ongelman kanssa toimeen tulemisen harjoittelua, oireen hyväksymisen opettelua tai vain toimintakyvyn lisäämistä. Joskus näihin on pakko tyytyä, mutta täytyy muistaa, että ne ovat eri asia kuin ongelman ratkaiseminen.
Paitsi että eivät vie. Kaikenlaiset eri tavat toteuttaa terapiaa ovat ongelmanratkaisussa yhtä arvokkaita ja oikeita. Paitsi että eivät ole. Lähtökohtaisesti erilaiset menetelmät toki ovat yhtä arvokkaita, mutta yksittäisen ihmisen yksilöllisen ongelman ratkaisemiseksi kaikki interventiot tai menetelmälliset ratkaisut eivät ole yhtä toimivia.
Jos olemme vihkiytyneet esimerkiksi akupunktion, manuaalisen terapian tai voimaharjoittelun saloihin ja toteutamme terapiaa tässä viitekehyksessä, tulee meidän samalla tunnistaa oman terapiatyömme rajoitteet. Akupunktio ei kasvata voimatasoja. Jotkut terapeutit eivät syystä tai toisesta harjoita manuaalista terapiaa lainkaan. Manuaalisen terapian tarve täytyy silti kyetä tunnistamaan, jos ongelman ratkaisu sitä vaatii.
Tehtävämme on löytää ne interventiot, joilla ongelma voidaan ratkaista parhaalla mahdollisella tavalla. Meillä ei ole etuoikeutta toteuttaa terapiaa haluamallamme tavalla. Se täytyy toteuttaa ongelman ratkaisun vaatimalla tavalla.
Päättelyprosessin tietoinen soveltaminen ja reflektointi ovat edellytyksiä laadullisesti korkeatasoiselle kuntoutustoiminnalle ja terapeutin ammatilliselle kehittymiselle. Kliinistä päättelyä voidaan pitää terapian käyttöliittymänä, johon kaikki terapiaprosessin vaiheet sitoutuvat.
Eheä kliinisen päättelyn prosessi mahdollistaa jokaisessa tilanteessa optimaalisen terapiasisällön identifioinnin ja on tunnusomaista onnistuneille kuntoutusjaksoille.
Näissä tilanteissa teoreettinen evidenssi, terapeutin kokemus ja asiakkaan antama informaatio kohtaavat tavalla, jonka synteesinä tilanteesta muodostuu selkeä käsitys. Se ohjaa terapiatoimintaa systemaattisesti parhaimpaan mahdolliseen lopputulokseen.
Yleisesti arvostettu hypoteettis-deduktiivinen päättely toimii kliinisessä työssä vain harvoin yksinään. Kliininen päättely ei myöskään ole puhtaasti kognitiivinen prosessi. Myös psykomotoriset ja affektiiviset aspektit tulee hallita. Tähän liittyen kehotan lukemaan tässä juttusarjassa aiemmin julkaistun Anna Ilona Rajalan loistavan kirjoituksen ja palauttamaan mieliin päättelyn tieteenfilosofiset perusteet.
Kliinistä työtä ei voida tehdä pelkästään absoluuttista totuutta edustavien premissien parissa. Inhimillisten ongelmien ratkaisuissa on paljon muutakin. Silti absoluuttiset totuudet määrittävät toimintaamme.
Etenkin fysioterapiassa, fyysisissä ongelmissa, fysiologiset premissit ohjaavat työtämme vahvasti. Ihminen ei ole puhtaasti mekaaninen entiteetti, mutta tuki- ja liikuntaelimistön toiminta on vahvasti sidoksissa mekaanisiin lainalaisuuksiin. Esimerkiksi luuston arkkitehtuuri muodostaa reunaehdot nivelen liikkeille.
Kliinisessä työssä käytettävissä oleva informaatio on epätäydellistä ja epävarmaa. Jotta kliininen päättely olisi eheää, sen tulee perustua päättelykelpoiseen tietoon. Kelvollisen tiedon saaminen esimerkiksi fyysisen tutkimisen avulla vaatii terapeutilta riittävää psykomotorista kompetenssia.
Jos terapeutin kyky tutkia manuaalisesti nivelen liikkuvuutta ei ole riittävä, voidaanko päättely perustaa tutkimisen tulosten varaan? Päättely on haastavaa silloinkin, kun käytössä on kaikki relevantti tieto. Jos oleellista tietoa puuttuu, päättelyä häiritään suurella määrällä epärelevanttia tietoa ja ’kohinalla’ tai päättely perustuu väärälle tiedolle. Silloin haasteet käyvät ylivoimaisiksi.
Modernissa maailmassa tieteellisen evidenssin määrä on paitsi valtava myös vauhdilla kasvava, eikä kukaan pysty täysin sisäistämään sitä. Samalla kun tiedon määrä kasvaa, sen suhteellinen relevanssi heikkenee. Terapiatyössä on kriittistä pystyä erottelemaan relevantti tieto tarpeettomasta informaation massasta.
Tieteellisen evidenssin ja datan määrä on jo pitkään ylittänyt inhimillisen kognitiivisen kapasiteetin rajat. Yksin biomedikaalisen tutkimuksen kentällä tuotetaan arviolta noin kaksi miljoonaa uutta julkaisua vuodessa (1). Tiedon määrä ylittää prosessointikykymme ja ajalliset resurssimme sen läpikäymiseksi.
Kliinisessä työssä kävelyn analysointi on yksi esimerkki tilanteesta, joka pitää sisällään niin suuren määrän informaatiota, että emme kykene jäsentämään kaikkea sitä koskevaa dataa tietoisen mielen avulla.
On arvioitu, että pelkästään aistit tuottavat aivoihimme informaatiota noin 1,5 miljoonaa bittiä sekunnissa. Tietoinen mielemme kykenee käsittelemään informaatiota noin 45 bittiä sekunnissa ja tiedostamaton mielemme noin 11 miljoonaa bittiä sekunnissa. Suhdeluku on käsittämätön. Kirjaimellisesti. (2)
Analyyttinen työote on tietoista ja kuormittaa runsaasti työmuistia. Tietoisen informaation prosessoinnin rajoitteet tekevät käytännössä mahdottomaksi työskennellä puhtaan analyyttisesti.
Tarvitsemme intuitiivista työotetta, joka on tehokkaampaa ja vaivattomampaa. Sen voidaan ajatella olevan eräänlaista kokemukseen perustuvaa sivistynyttä arvaamista. Intuition osuutta työssä ei voi eikä tarvitse ohittaa.
Kestävää työotetta ei voi kuitenkaan rakentaa pelkästään intuitioiden varaan, sillä se sisältää aina korostuneen riskin virheisiin (3). Intuition tarkoituksenmukainen hyödyntäminen vaatii runsasta alakohtaista kokemusta, toiminnan huomattavaa säännöllisyyttä ja välitöntä palautetta (4).
Kokemus ja oppi eivät ole itsestään selviä ajan kulumisen myötä syntyviä sivutuotteita. On havaittu, että eksperteille tunnusomaisen työn tuloksellisuus korreloi kokemusvuosien sijaan kliinisen päättelyn ja potilaskeskeisen työotteen kanssa. (5)
Ollakseen opettavaista työn tekemisen täytyy olla luonteeltaan tiedostavaa ja reflektoivaa. Reflektion tulisikin olla osa työtehtäviämme ja toteutua osana arkista toimintaa. (6) Vastaavasti kliinisellä päättelyllä on kriittinen merkitys reflektiiviselle oppimiselle ja terapeutin kliinisen taidon kehittymiselle käytännön työssä (7).
Eräänlainen käytännön ideaali voisi olla analyyttis-intuitiivinen työote. Kehotan harjoittamaan tätä termiä kohtaan lähdekritiikkiä, se on itse keksimäni.
Esitän, että voimme tunnistaa ja ymmärtää intuitiivisia toimintojamme. Vähintään voimme tietoisesti hyväksyä toimivamme tietyissä tilanteissa intuitiivisesti. Voimme kuitenkin oppia sanoittamaan intuitiomme aikaansaannoksia analyyttisesti, tarkoituksenmukaisella tavalla.
Tietoisuudesta voidaan erottaa alaluokkia: Tiedämme mitä tiedämme. Tiedämme mitä emme tiedä. Emme tiedä mitä emme tiedä. Ja lopulta, intuitiivinen kategoria: emme tiedä mitä tiedämme, tajuamme, havaitsemme.
Mitä suurempi osa asioista asettuu tietoisuuden alle, sitä analyyttisemmaksi työotteemme voi muodostua. Myös se, että tietoisuutemme lisääntyy siitä, mitä emme tiedä, lisää ymmärrystämme kokonaisuudesta.
Ajallisten resurssien ja kognitiivisen kaistamme kapeuden vuoksi joudumme harjoittamaan essentialismia kliinisessä työssämme. Ongelmanratkaisun näyttämönä toimii fysioterapian ensikäynti, joka tyypillisesti kestää 45-60 minuuttia. Siinä ajassa voimme tehdä vain rajallisen määrän asioita.
Albert Einsteinin kerrotaan sanoneen, että jos hänen täytyisi ratkaista ongelma 60 minuutin aikana, hän käyttäisi ensimmäiset 55 minuuttia ongelman pohtimiseen ja loput 5 minuuttia ratkaisun pohtimiseen.
Yksi kliinisen päättelyn hallinnan tärkeimpiä käytännön sovelluksia on se, että tilanteesta riippumatta osaamme tehdä ongelman ratkaisun näkökulmasta oleellisimpia asioita. Haastattelu on oivaltavaa ja tuottaa meille käyttökelpoista tietoa, jonka varaan fyysinen tutkiminen voidaan johdonmukaisesti rakentaa. Silloin tehtävien asioiden määrä vähenee ja relevanssi lisääntyy. Toiminnasta tulee oikean suuntaista ja tehokasta.
Hyvin toteutuneen tutkimisen ja eheän kliinisen päättelyn prosessin jälkeen kuntoutussuunnitelma kutakuinkin kirjoittaa itse itsensä. Viisi minuuttia riittää mainiosti.¡
(1) Landhuis E: (2016). Scientific literature: Information overload.Nature2016:535(7612):457-458.
(2) Zimmermann M: Thenervous system in the context of information theory In: Schmidt RF & Thews G (edit):Human Physiology. Springer 1989. p. 166-173.
(3) Tversky A, Kahneman D: (1974) Judgment under uncertainty: heuristics and biases. Science 1974:185(4157):1124-1131:27.
(4) Zulz E, Kahneman D: Your Intuition Is Wrong, Unless These 3 Conditions Are Met. Verkkojulkaisu 2018; ThinkAdvisor.com, päivitetty 16.11.2018: www.thinkadvisor.com/2018/11/16/daniel-kahneman-do-not-trust-your-intuition-even-for-stock-picking/
(5) Resnik L & Jensen GM (2003). Using clinical outcomes to explore the theory of expert practice in physical therapy.Physical therapy 2003;83(12):1090-1106.
(6) Sydänmaanlakka P: Älykäs itsensä johtaminen. Näkökulmia henkilökohtaiseen kasvuun. 4. painos. Talentum Media Oy 2017. s. 81.
(7) Jones MA: Clinical reasoning. From the Maitland Concept and beyond. In: Maitland’s Peripheral Manipulation. 5th edition. Elsevier 2013. p. 16-18.
