Harjoittelusta on asiakkaan ohjauksen ohella paras tieteellinen näyttö fysioterapiassa. Mutta millaisia harjoitteita kenellekin?
Kysymyksen hyvä puoli on se, että terapeutti voi antaa mitä tahansa harjoitteita ja sanoa, että tämä on ”evidence based”. Mutta mikä erottaa fysioterapian muusta harjoittelusta?
Tässä artikkelissa kaksi kokenutta fysioterapeuttia ja kouluttajaa pohtii fysioterapeuttisen harjoittelun asemaa ja merkitystä.
Fysioterapia-ala on ottanut reiluja harppauksia tiedemaailman suuntaan. Eri puolilta maailmaa tulee jatkuvasti uusia tutkimuksia, jotka muokkaavat meidän työtapojamme – tai joiden pitäisi muokata niitä. Moneen muuhun tieteen alaan verrattuna fysioterapia kulkee vielä nuorissa kengissä, vaikka ne joidenkin mielestä voivatkin olla jo aika kuluneet.
Uuden tiedon runsauden haasteena on, mihin sen sijoitamme omassa työssämme. Me molemmat kirjoittajat olemme myös meritoituneita opettajia ja olemme nähneet sen tuskan, mitä uusien asioiden oppiminen ja joistakin vanhoista luopuminen saavat aikaan.
Jos tiedon tartuntapinta on laaja, uuden oppiminen on helpompaa. Jos taas itsellä ei ole selkeää kuvaa anatomiasta, fysiologiasta, biomekaniikasta sekä psykologian ja ravinto-opin perusteista, uusi tieto näyttäytyy pelottavana. Silloin on helppo mennä sen taakse, että on käynyt hurmaavan kouluttajan luennolla, joka perustaa puheensa tieteeseen, mutta tiedon konkreettinen soveltaminen omassa työssä jää auki. Tai että on itse lukenut yhden tai pari tutkimusta, ja ne ikään kuin alkavat näyttäytyä totuutena.
Pelkästään uusien tutkimusten lukeminen, ilman kontaktipintaa vanhempaan ja hyväksi havaittuun tutkimukseen, jättää lukijan heikoille ja liukkaille jäille. Uuden tiedon tarkoitus on tuoda uutta, haastaa vanhaa, mutta ei romuttaa vanhaa jo hyväksi käytännöksi muuttunutta toimintaa.
Esimerkkinä mainitsemme viimeisimmät selkätutkimukset Yhdysvalloista. Näissä tutkimuksissa meillä jo pannaan tuomittu manuaaliterapia selkäkuntoutuksessa on palautettu sille kuuluvaan arvokkaaseen asemaan.
Yllä mainittu tarkoittaa kokonaisuuden näkemistä sen sijaan, että mennään sieltä missä rima on matala – annetaan asiakkaalle paperipino käteen ja todetaan: ”Tuossa on sinun harjoitteesi. Tee niitä, niin paranet.” Harjoitusterapian hyödyt perustuvat nimenomaan yksilöllisyyteen, tarkkaan ohjaukseen ja kontrolliin siitä, että harjoitteet sujuvat hyödyttävällä tavalla.
Paras tieteellinen näyttö tule-vaivoissa on toki liikeharjoittelulla. Ongelmaksi saattaa kuitenkin muodostua asiakkaan huono kunto ja kivut. Hän ei pystykään aloittamaan kuntouttavaa liikeharjoittelua ennen kuin on saanut jonkin verran hoitoja, kuten manuaaliterapiaa, termisiä hoitoja tai muita fysikaalisia hoitoja.
Huolestuneena olemme tarkastelleet nykysuuntausta, jossa tuki- ja liikuntaelinsairauksien ja -oireiden hoidon suunta on kääntynyt monien mielessä voimaa ihannoivaksi. Ikään kuin fysioterapeuttiset haasteet ratkeaisivat personal trainer -tyyppisellä ajattelulla.
Ottamatta kantaa PT-alan käytäntöihin sen enempää, työn tarkkuuden ja tarkoituksenmukaisuuden tulisi erottaa nämä kaksi ammattiryhmää toisistaan. Kukaan ei kiistä sitä, etteikö voimaharjoittelusta olisi hyötyä monissa tule-vaivoissa ja erityisesti ihmisten ikääntyessä ja ylipaino-ongelmien hoidossa. Painonhallinnassa nimenomaan perusaineenvaihduntatason herkkyys ja toiminta on pitkälti riippuvainen lihasmassan määrästä ja kyvystä kuluttaa energiaa.
Toisaalta tiedetään, että pitkään jatkunut fyysinen ponnistelemattomuus aiheuttaa neuraalisen vajeen, josta ei enää toivu. Tämä tarkoittaa, että hermojen kyky aktivoida lihaksia heikkenee pysyvästi. Toki silloinkin harjoittelu on parempaa kuin pelkkä inaktiivisuus.
Kritiikki voimaharjoittelua kohtaan ei johdu omista mielipiteistämme. Päinvastoin. Pidämme voimaharjoittelua tärkeänä osana harjoittelussa ja kuntoutuksessa. Kritiikkimme kohdistuu huonolaatuiseen, huonosti ohjattuun ja hallintaa laiminlyövää harjoitteluun.
Fysiologian perusteella voidaan todeta, että uuden harjoittelun aloittaminen vaatii kudosten mukautumista uuteen ärsykkeeseen. Luiden pitää oppia kestämään kuormitusta, samoin jänteiden, jänne-luuliitosten sekä jänne-lihasliitosten. Myös neuraalisen järjestelmän tulee mukautua uusiin haasteisiin. Kaiken taustalta tulee löytyä myös motivaatio suorittaa vaadittavat harjoitteet.
Edellä mainittu prosessi vie aikaa ja vaatii suuren määrän toistoja. Lisäksi verenkierron ja koko aineenvaihdunnan tulee mukautua uusiin ärsykkeisiin.
Aivan samoin kuin urheilija harjoittelee erilaisten ärsykkeiden kautta, myös kuntoutuksen tulee seurata samaa ajatusta. Liian voimakkailla vastuksilla ja liian kovaa aloitetulla harjoittelulla saadaan kyllä paikat kipeiksi. Samalla voidaan kuvitella, että olipa tehokasta, kun DOMS iskee jokaiseen kohtaan kehossa.
Liian voimakkaasti aloitettu harjoittelu, liittyipä se urheiluun tai kuntoutukseen, saa aikaan runsaan drop out -ilmiön eli henkilö toteaa, että ”eipä ollut mun juttu!”
Moneen tule-oireeseen liittyy myös erilaisia liikehäiriöitä ja liikekontrollihäiriöitä. Niiden taustalta löytyy runsas määrä virheellisiä liikemalleja ja runsas toistomäärä. Kuva, minkä tämä kaikki on saanut aikaan henkilön aivoissa ja myofaskiaalisessa, sensorisessa verkostossa, saattaa olla niin syvään etsattu, että sen pois oppiminen ja uusien liikemallien rakentaminen voi viedä aikaa.
Jos kuntoutettava aloittaa voimaharjoittelun lyhyillä sarjoilla ja suurilla vastuksilla, hän ei tule oppimaan uutta liikemallia vaan toistaa vanhaa virhettä ja ylikuormittaa kehoaan. Tästä syystä fysioterapeutilla tulee olla selkeä käsitys virheettömistä liikemalleista ja virheitä korjaavista metodeista niin ohjaajana kuin psyykkisenä tsemppaajana. Terapeutin tulee siis osata myös itse suorittaa kohtalaisen hyvin kävelyn, porraskävelyn, juoksun, kumartamisen, kurottamisen, kyykistymisen ja nostamisen erilaiset variaatiot.
Kevyessä toimistotyössä on omat haasteensa, joihin on mahdollisuus vaikuttaa erilaisten ergonomisten ratkaisujen ja kehonhallinnan harjoittelun avulla. Oma lisänsä tarvitaan silloin, kun kuntoutetaan vaativassa fyysisessä työssä toimivia henkilöitä, kuten palomiehiä, poliiseja, rakennustyöläisiä, sairaanhoitajia, suurkeittiötyöntekijöitä ja metsureita. Sama pätee koko urheilulajien kirjoon ja niissä esiintyviin ilmiöihin.
Tämä on paljon vaadittu. Ja siksi on hyvä erikoistua johonkin itseään kiinnostavaan fysioterapian osa-alueeseen. On myös hyvä muistaa, että neurologiset sairaudet eivät sulje pois sitä, että niihin usein liittyy vahvasti myös tule-oireiden kirjo.
On ollut mielenkiintoista havaita, kuinka monet muut tutkimuksen alat ja liikkeen harjoittelun tavat osuvat fysioterapian tontille. On syytä olla avarakatseinen ja etsiä tutkimuksia myös oman alamme julkaisujen ulkopuolelta, jotta voimme ymmärtää kokonaisuutta, johon nykyisen kuntoutuksen tulee perustua.
Lisäksi alaamme liittyviä erilaisia menetelmiä on maailma pullollaan. On taiji-harjoittelua, Feldenkraisia, Pilatesta, joogaa ja monia muita, joista tavalliset asiakkaamme voivat hyötyä. Monet mainituista menetelmistä pitävät sisällään samoja elementtejä, joita me käytämme fysioterapiassa.
Ajattelemme seuraavassa isoa kuvaa, ”big picture”, eli mikä on tärkeää fysioterapeuttisessa harjoittelussa.
1) Hallinta. Nykytutkimus on osoittanut etenkin liikekontrolliharjoitteiden toimivan tule-oireiden hoidossa erinomaisen hyvin.
2) Keskivartalon tuki ja jalan holvimaisten rakenteiden tukeminen harjoitteilla (ja joskus ortooseilla). Nämä aktiiviset ja/tai passiiviset tuet tarvitaan, jotta ranka pysyy jämäkkänä.
3) Koordinaatio. Sitä pidetään kaiken liikkeen oppimisen ytimenä.
4) Tarkkuus ja täsmällisyys. Jos haluamme parantaa henkilön kehonhallintaa, tulee liikkeiden vähitellen muuttua tarkemmiksi, jotta liikevirheiden provokaattorit saadaan poistettua.
5) Hengitys. Nykyinen tutkimus on korostanut etenkin hengitykseen liittyvien lihasten ja rintakehän joustavuuden tärkeyttä hapen kuljettamisen, kaasujen vaihdon ja lymfan vapaan liikkuvuuden vuoksi ja jopa juoksijoiden alaraajojen palautumisen kannalta.
6) Virtaava liike eli liikevarianssi. Terveiden ihmisten liikkeiden varianssi on suurempaa kuin selkäkipuisten. Niinpä tavoite on juuri tuo liikkeen virtaus, eli kuten nykytutkijat käyttävät kaunista termiä ”kinetic melody”.
Ymmärrämme kirjoittajina hyvin, millaisen resurssipulan kanssa moni kollega työskentelee. Ei ole tarpeeksi aikaa ja asiakaskohtaamiset ovat liian harvassa.
Se ei kuitenkaan tarkoita sitä, että päästäisimme itsemme vähällä ja vain mukautuisimme tilanteeseen. Kaikkiin asioihin voi vaikuttaa, kun siihen vain ryhtyy. Tieto on apunamme, ja me voimme kaikki yhdessä viedä eteenpäin fysioterapian ilosanomaa, vaikka vastassamme saattaa olla kyynisyyttä ja epäuskoa kuntoutuksen hyötyihin. ¡
(1) Ahonen J: MP Power Pilates: Harjoittelemalla voiman tasapainoon. Gummerus 2007.
(2) George SZ, Fritz JM, Silfies Sp et al: Interventions for the Management of Acute and Chronic Low Back Pain. Revision 2021. J Orthop Sports Phys Ther 2021:51:CPG1-CPG60.
(3) Luomajoki H (edit); Ojala T, Kouri JP, Holopainen et al.: Ammattilaisen kipukirja. VK-Kustannus. Lahti 2021.
(4) Luomajoki H: Liikehäiriöt ja liikekontrollin häiriöt: testit ja harjoitteet selän, niskan, olkapään sekä alaraajojen toiminnallisiin ongelmiin. VK-Kustannus. Lahti 2018.
(5) Luomajoki H, Bonet Beltran MB, Careddu S et al.: Effectiviness of movement control exercise on patiens with non-spesific low back pain and movement control impairment: A systematic review and meta-analysis. Muskuloskelet Sci Pract 2018:36:1-11.
(6) Qaseem A, Wilt TJ, Mclean RM et al.: Noninvasive Treatments for Acute, Subacute and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practise Guideline the American College of Physicians. Ann Intern Med 2017.
(7) Sandström M, Ahonen J: Liikkuva ihminen – aivot, liikuntafysiologia ja sovellettu biomekaniikka. VK-Kustannus 2011.
(8) Tarnanen S: Kipu ja harjoittelu. Teoksessa Luomajoki H (toim.): Ammattilaisen kipukirja. VK-kustannus. Lahti 2020.
(9) Yamato TP, Maher CG, Saragiotto BT et al.: Pilates for Low Back Pain: Complete Republication of a Cochrane Review. Spine 2016:41:1013-21.
