Kuntoutuminen on prosessi, joka edellyttää kuntoutujan sitoutumista ja aktiivista toimintaa. Toteutuakseen se tarvitsee oikea-aikaisia, usein myös organisaatiosta toiseen saumattomasti jatkuvia kuntoutustoimenpiteitä. Kuntoutus siis mahdollistaa kuntoutumisen, mutta ei takaa sitä. (1,2)
Kuntoutus on myös luonteeltaan tavoitteellista ja yksilöllistä. Olennaista on tunnistaa kuntoutustarve, asettaa tavoite sekä suunnitella ja toteuttaa sen saavuttamista edistävät kuntoutustoimenpiteet. (1,2)
Kuntoutusprosessissa on keskeistä, että tavoitteiden saavuttamista arvioidaan ja siten myös kuntoutuksen vaikutuksia ja vaikuttavuutta. (1,2)
Prosessin onnistumiseen vaikuttavat kuntoutustoimenpiteen lisäksi myös monet muut tekijät. Nämä tekijät voivat liittyä esimerkiksi kuntoutujan elämäntilanteeseen, elinympäristöön ja motivaatioon, kuntoutuksen ammattilaiseen, vuorovaikutukseen ja yhteistyöhön eri tahojen kesken. (1,2)
Kuvatun prosessimaisuuden ja yksilöllisyyden vuoksi kuntoutuksen vaikuttavuuden tutkiminen on varsin haasteellista. Tämän vuoksi perinteisessä mielessä ymmärrettyä vaikuttavuustietoa, kuten satunnaistettuja kontrolloituja kokeita (RCT) ja niihin pohjautuvia systemoituja katsauksia, on käytettävissä vähemmän kuin toivoisimme.
Edellä todettu ei kuitenkaan tarkoita, ettei esimerkiksi fysioterapiassa käytetyistä menetelmistä ja toimintatavoista löytyisi omassa työssä hyödynnettävää tutkimustietoa. Kuten tässä artikkelisarjassa on jo aiemmin todettu: fysioterapian tulee pohjautua tutkittuun tietoon ja näyttöön perustuviin menetelmiin ja käytänteisiin (3,4) mutta ei rutiininomaisesti vaan yksilön tilanteeseen ja tarpeeseen vastaten (5).
Miten siis varmistaa fysioterapeuttina, että oma toiminta olisi mahdollisimman vaikuttavaa?
Olen hahmotellut kuntoutuksen vaikuttavuuden edellytyksistä pyramidikuvion (kuvio 1), jonka toivon helpottavan asiakastyössä tapahtuvaa päätöksentekoa ja paikallisten toimintakäytäntöjen suunnittelua. Näkökulma on yksilöstä yleiseen. Sitä on innoittanut toistuva törmääminen siihen, miten kuntoutuksen vaikuttavuudesta puhuttaessa sen eri tasot tahtovat sekoittua.
Kuntoutuksessa käytettävät menetelmät ja interventiot luovat tukevan, tai vaihtoehtoisesti huteran, pohjan vaikuttavuudelle. Pohja on laaja, sillä näitä päätöksiä jokainen fysioterapeutti tekee päivittäin.
Ideaalitilanteessa käytössä ovat tietenkin menetelmät, joista on hyvä tutkimusnäyttö juuri tällä asiakasryhmällä. Lähes aina tutkittujakin menetelmiä tai interventioita joudutaan kuitenkin jossain määrin soveltamaan. Tällöin on olennaista löytää ne keskeiset komponentit, jotka tekevät menetelmästä tai interventiosta oletettavasti vaikuttavan. Tästä voi lukea lisää muun muassa Ahosen ja Luomajoen kirjoituksesta (3).
Entä sitten, kun näyttöä ei ole? Tai se on hyvin ristiriitaista. Tai tutkimusnäyttö osoittaa, ettei menetelmä ole lainkaan vaikuttava.
Näistä jälkimmäisin on selkein. Jos laadukkaissa tutkimuksissa kyseisellä asiakasryhmällä on toistuvasti osoitettu, että menetelmä tai interventio ei ole vaikuttava, on vaikea keksiä eettisiä perusteluja sen käytölle.
Keskimmäinen tilanne taas on hyvin yleinen. Osa tutkimuksista osoittaa hyötyjä, osa ei – näyttö vaikuttavuudesta ei siis ole vahva. Tällöin on tarpeen tarkastella tehtyjä tutkimuksia hieman tarkemmin: niiden laatua, intervention sisältöä, toteutusta, kohderyhmää ja muuttujia. On myös hyvä ymmärtää, että eri metodeilla tehdyt tutkimukset täydentävät toisiaan.
Kaikesta ei voi olla RCT-tutkimuksia, eikä tarvitsekaan olla. Olennaisempaa on pohtia, onko menetelmästä tutkittua tietoa tämän asiakkaan kannalta olennaisessa kohderyhmässä. Sopisiko se hänen tilanteeseensa?
Haasteita tulkintaan tuo se, että usein tutkimuksista poissuljetaan esimerkiksi monisairaat. Soveltuvuuden arvioiminen vaatiikin lujaa ammattitaitoa eli tietoa, taitoa ja kokemusta. Yksin pähkäilyn sijaan kannattaakin suosia kollegiaalista tai moniammatillista pohdintaa.
Osasta fysioterapeutinkin käyttämistä menetelmistä ei ole saatavilla laisinkaan tutkimustietoa tai sitä on kovin vähän. Jos haluaa käyttää jotakin menetelmää, pitää ymmärtää, millaisiin vaikutusmekanismeihin se perustuu. Vain siten ammattilainen pystyy arvioimaan menetelmän mahdollisia hyötyjä asiakkaalle.
On siis syytä esittää kysymys: voisiko tämä toimia, ja jos voi, niin miten? Samalla on tärkeää olla hereillä, kun lisää tutkimustietoa tulee: meneekö menetelmä jatkoon vai hylkyyn.
Kun vaikuttavaksi todetun menetelmän sijaan käyttää menetelmää, jonka vaikuttavuutta ei tiedetä tai sen tiedetään olevan paljon vähäisempi, tarvitaan perusteluja. Ammattilaisen pitää osata vastata, miksi tällainen menetelmä on kuitenkin hyödyllisempi yksilön terapian vaikuttavuuden näkökulmasta. Näinhän voi siis hyvinkin olla.
Tavoitteellisessa toiminnassa asiakkaan kannalta olennainen tavoite on tietenkin selvillä. Se luonnollisesti ohjaa kuntoutusmenetelmien ja -interventioiden valintaa.
On myös syytä miettiä, että asetettu tavoite tai tavoitteet ovat kuntoutuksen perimmäisen tavoitteen kannalta olennaisia. Tämä korostuu etenkin silloin, kun kuntoutukseen lähettävä tai kuntoutuksen maksava taho on asettanut kuntoutukselle selkeitä tavoitteita, kuten työ- tai toimintakyvyn paraneminen tai työhön paluu.
Kriittistä on myös miettiä tavoitteiden ja resurssien suhdetta. Voivatko tavoitteet toteutua käytettävissä olevilla resursseilla? Ellei, niitä on syytä pilkkoa saavutettavimpiin osatavoitteisiin.
Kun realistinen tavoite on selvillä, on syytä paneutua mittareiden valintaan. Miten muutosta ja tavoitteen toteutumista arvioidaan? Ovatko mittarit tai muut arviointimenetelmät luotettavia ja muutosherkkiä? Eli näyttävätkö ne systemaattisesti muutoksen, jos muutosta on tullut.
Monien yleisten eli diagnooseista riippumattomien terveys-, toimintakyky- ja elämänlaatumittareiden haasteena on, että ne eivät välttämättä mittaa yksilön kannalta olennaisinta muutosta. Myös mittarissa näkyvän muutoksen tulee olla varsin suuri.
Toisaalta tällaiset yleiset mittarit ovat tunnettuja ja laajemmin käytössä kuin monet spesifimmät mittarit. Mittareiden valinta kannattaa tehdä huolellisesti, sillä niiden avulla yksilötasolla terapian vaikuttavuus on selkeimmin osoitettavissa.
Jos yksilötason vaikuttavuuden arvioinnista halutaan päästä kohti yleistä eli sitä, onko jokin kuntoutuksen toimintamalli tai -tapa vaikuttava, on kuvion 1 pyramidin kahden alemman palkin oltava jo tukevasti kohdillaan. Tällöin arvioidaan, onko tutkittuun tietoon perustuva ja toimintaympäristöön sovitettu (implementoitu) toimintamalli, -tapa tai -kehys tässä muodossa vaikuttava.
Mallin tulee sisältää riittävästi kaikilla kyseisen kohderyhmän asiakkailla toteutuvia yhteisiä tekijöitä, niin sanottuja kriittisiä komponentteja, jotta arviointi on järkevää.
Ydinkysymys tällöin on, saavutetaanko arvioitavalla toimintamallilla tai -tavalla mitattavia muutoksia toiminnan perimmäisessä tavoitteessa. Jos niitä havaitaan, ovatko muutokset asiakkaiden tai tavoitteen toteutumisen kannalta merkittäviä? Tässä on hyvä muistaa, että merkittävä muutos ei ole sama kuin tilastollisesti merkitsevä muutos.
Hyvä esimerkki onnistuneesta toimintamallin vaikuttavuusarvioinnista on Eksoten ja yliopistojen yhteistyössä toteutettu laaja KauKoIKÄ-tutkimushanke. Siinä arvioitiin fysioterapeuttien toteuttaman pitkäkestoisen kotikuntoutuksen vaikutusta kotona asumisaikaan, sosiaali- ja terveyspalveluiden käyttöön, toimintakykyyn ja elämänlaatuun ikäihmisillä, jotka ovat kokeneet lonkkamurtuman tai joilla on todettu gerastenia. (6-9).
Toimintamallien vaikuttavuuden arvioinnillakaan emme tietenkään voi vastata usein esitettyyn utopistiseen kysymykseen: onko fysioterapia vaikuttavaa. Voimme kuitenkin osoittaa vaikuttavia kokonaisuuksia fysioterapian eri osa-alueilta. Tai toisaalta näyttää, että käytössä oleva malli ei sittenkään ole niin vaikuttava kuin sen on ehkä ajateltu olevan, ja on syytä lähteä kehittämään toimintaa entistä vaikuttavammaksi – yksilötasolta alkaen.¡
(1) Autti-Rämö I, Melkas S, Rajavaara M, Salminen A-L. (toim.): Kuntoutuminen. Duodecim 2022.
(2) Autti-Rämö I: Kuntoutuksen vaikuttavuuden arviointi. Duodecim 2021;137:1369-74.
(3) Ahonen J, Luomajoki H: Kliinistä päättelyä harjoitteista. Fysioterapia 2022;4:48-50.
(4) Multanen J, Häkkinen A: Näyttö ei ole mörkö vaan mahdollisuus. Fysioterapia 2022;3:51-53.
(5) Särkilahti N, Arvola T: Hyvällä argumentoinnilla yhteistyöhön. Fysioterapia 2022;1:52-54.
(6) Soukkio PK, Suikkanen SA, Aartolahti EM et al.: Effects of home-based physical exercise on days at home, healthcare utilization and functional independence among patients with hip fractures: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2021;102(9):1692-1699. doi:10.1016/j.apmr.2021.04.004
(7) Suikkanen S, Soukkio P, Aartolahti E et al.: Effect of 12-month supervised, home-based physical exercise on functioning among persons with signs of frailty – Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil 2021:102(12)2283-2290 doi: 10.1016/j.apmr.2021.06.017.
(8) Suikkanen SA, Soukkio PK, Aartolahti EM et al.: Effects of home-based physical exercise on days at home and cost-effectiveness in pre-frail and frail persons: Randomized controlled trial. J Am Med Dir Assoc. 2021 Apr;22(4):773-779. doi:10.1016/j.jamda.2020.06.005
(9) Soukkio PK, Suikkanen SA, Kukkonen-Harjula KT et al.: Effects of a 12-month home-based exercise program on functioning after hip fracture – secondary analyses of an RCT. J Am Geriatr Soc 2022 May 18. doi: 10.1111/jgs.17824. Online ahead of print.
