| Blogit ovat uusi tekstien sarja, jossa liiton asiantuntijat ja vierailevat kirjoittajat pohtivat ajankohtaisia ilmiöitä. |
Fysioterapia on tutkimusnäytön valossa yksi tärkeimmistä ja tehokkaimmista vikojen, vammojen ja sairauksien kuntoutusmuodoista. Ammattikuntamme asema kuitenkin vaihtelee hyvinkin paljon eri sektoreilla ja fysioterapiaa hyödynnetään pääsääntöisesti liian vähän. Mistä tämä johtuu?
Julkisen sektorin voimavarat kuntoutukseen ovat niukat. Voidaan puhua kroonisesta aliresursoinnista, erityisesti perusterveydenhuollossa (esim. VTV 2009). Voimavarojen vahvistamisen sijaan viime vuosina on kuitenkin laadittu erilaisia kuntoutuksen saatavuuskriteereitä, joilla on entisestään heikennetty kansalaisten pääsyä kuntoutukseen. Saatavuuskriteerit jatkavat perinnettä, jossa julkisen talouden kestävyysvajetta pyritään paikkaamaan säästämällä väärässä paikassa ja väärään aikaan. Ei liene yllättävää, että säästöjen sijaan kustannukset ovat jatkaneet kasvuaan.
Terveydenhuoltolaki ei mahdollista kuntoutuspalvelujen karsimista. Neljännessä pykälässä todetaan, että kunnan on osoitettava riittävästi voimavaroja kunnan peruspalvelujen valtionosuuden perusteena olevaan terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseen sekä terveydenhuollon palveluihin. Terveydenhuollon toimeenpanoon kuuluvia tehtäviä varten kunnan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymän käytettävissä on oltava riittävästi terveydenhuollon ammattihenkilöitä. Lisäksi todetaan, että kunnan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymän terveydenhuollosta vastaavan henkilöstön rakenteen ja määrän on vastattava alueen väestön terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen sekä terveydenhuollon palvelujen tarvetta.
On aivan selvää, että sellainen kansalainen, jolla on liikkumis- tai toimintakyvyn ongelma, tarvitsee fysioterapiaa. Fysioterapia on osa lääkinnällistä kuntoutusta, jota kunnan tulee järjestää (terveydenhuoltolaki, 29 §), ellei järjestämisvastuu ole esimerkiksi Kansaneläkelaitoksella (566/2005) tai vakuutusyhtiöllä (626/1991). Kaikissa tapauksissa kuntoutussuunnitelman tekee julkinen terveydenhuolto.
Kunnat ja sairaanhoitopiirit ovat surutta rikkoneet terveydenhuoltolakia ja pyrkineet hallitsemaan alati kasvavaa kestävyysvajettaan säästämällä vähiten kriittisistä sote-palveluista, kuten terveyttä edistävistä palveluista tai kuntoutuksesta. Suomesta ei löydy valvovaa viranomaista, joka tähän rohkenisi puuttua. Säästötoimet ovat osaltaan vaikuttaneet kustannusten kasvuun, toisaalta vähentämällä työkykyä ja toisaalta lisäämällä sairastavuutta. Säästötoimet siis johtavat siihen, että yhä useampi kansalainen tarvitsee sote-palveluita ja yhä useampi on poissa työstä joko sairauslomalla, tai pahimmillaan työkyvyttömyyseläkkeellä.
Kunnat siis säästävät satasia ja menettävät kymmeniä tuhansia. Huonompaa talouden suunnittelua on vaikeaa löytää. Vastuu on lopulta päätöksiä tekevillä kunnanvaltuutetuilla, mutta peiliin katsomisen paikka on myös kunnan virkamiehillä ja erityisesti kuntoutuksen ylilääkäreillä. Valtiojohto kantaa osan vastuusta, koska sote-palveluiden rahoitukseen annettava valtionosuus on niukka ja kannustaa huonosti sekä terveyden edistämiseen että kuntoutukseen.
Yksi selitys nykyiseen tilanteeseen on tiedon puute. Ymmärrys kuntoutuksen potentiaalista säästää terveydenhuollon kustannuksia on niukkaa ja kuntoutusta ei nähdä liikkumista tai toimintakykyä tukevana terveydenhuollon ydintoimintana, vaan jonkinlaisena ylimääräisenä hyvinvointipalveluna tai saavutettuna etuna, jota on perusteltua pyrkiä rajoittamaan. Erityisesti julkinen sektori on kunnostautunut kuntoutuksen kurjistamisessa, mutta osansa alan ahdinkoon ovat antaneet myöskin Kansaneläkelaitos ja vakuutusyhtiötoiminta. Yhä harvempi kansalainen saa tarvitsemansa määrän kuntoutusta oikea-aikaisesti. Moni ei saa kuntoutusta lainkaan. Voimavaroja kuntoutustarpeen arviointiin käytetään enemmän kuin sen toteuttamiseen. Säästötoimet ovat saaneet aikaan byrokratiakoneiston, joka itsessään kuluttaa valtaosan kuntoutukseen kuluvista rahoista.
Valaistaanpa tilannetta esimerkillä. Kuntoutuksen suunnittelu erikoissairaanhoidossa toteutetaan yleensä moniammatillisena käyntinä, joka maksaa kunnalle noin 500 €. Kuntoutussuunnitelma toimitetaan tämän jälkeen joko terveyskeskukseen, vakuutusyhtiöön tai Kelalle, jotka arvioivat kuntoutujan kuntoutustarpeen uudelleen. Terveyskeskuksessa kuntoutuspäätös voidaan tehdä moniammatillisessa kuntoutustyöryhmässä tai kuntoutuksesta vastaava ylilääkäri voi tehdä päätöksen itsenäisesti. Kelassa päätöksen tekee etuisuuskäsittelijä, joka tarvittaessa konsultoi Kelan asiantuntijalääkäriä. Kummassakin tapauksessa kansalaisen kuntoutusasian uudelleenarviointi maksaa ainakin asiaa käsittelevien henkilöiden palkan, jonka päälle tulevat vielä mm. yleiset käsittelykulut. Ylilääkärin kuukausipalkka kunta-alalla on noin 10 000 €, osastonhoitajan noin 3600 €, kuntoutusohjaajan noin 2800 € ja sosiaalityöntekijän noin 3700 € (KT palkkatilastot). Työryhmän käyttäessä aikaa asian käsittelyyn esimerkiksi 60min, ovat pelkästään palkkakulut noin 125 € ja työnantajan sivukulut huomioiden rahaa kuluu 155 €. Kunta on siis tähän mennessä maksanut kuntoutustarpeen arvioinnista vähintään 650 €, jolla olisi jo järjestetty 10–15 kohtuuhintaista fysioterapiakäyntiä yksityisellä palveluntuottajalla. Päätöksenä voi olla, että asiakas saa 10 fysioterapiakäyntiä, joiden kustannus on 500 €. Jos kymmenen käyntiä ei riitä, asia palautuu työryhmän käsittelyyn. Mikäli kuntoutusta saava olisi työelämässä ja työhön paluu viivästyisi kuntoutusbyrokratian vuoksi, aiheuttaa jokainen menetetty työpäivä noin 200 € kustannukset (STM 2014). Järjestelmän tehottomuus on siis merkittävä kustannustekijä.
Onko kuntoutustarpeen arviointiin tarkoituksenmukaista käyttää näin paljon taloudellisia voimavaroja? Jotta paisunut byrokratia olisi taloudellisesti kannattavaa ja siten perusteltua, sen tulisi säästää kokonaiskustannuksia. Byrokratialle, eli sote-ammattilaisten valvonnalle, tulisi olla aitoa tarvetta ja järjestelmän tulisi parantaa kuntoutuksen oikea-aikaisuutta. Nykyinen järjestelmä ei tee kumpaakaan, se on kallis, tehoton ja tarpeeton.
Kuntoutuksen suunnittelusta vastaa julkisen sektorin henkilöstö, jolla ei ole taloudellista kannustinta suositella kansalaiselle enempää kuntoutusta, kuin mitä tämä tosiasiassa tarvitsee. Terveydenhuollon ammattihenkilöillä on lakiin (559/1994) perustuva velvollisuus toimia eettisesti oikein ja toisaalta toiminnan on oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaista sekä näyttöön perustuvaa (2326/2010). Fysioterapian osalta tarvittava kuntoutusmäärä perustuu toisaalta asiakkaan yksilölliseen tarpeeseen ja toisaalta vaikuttavuustutkimuksesta saatuun tietoon. Liian pienellä volyymilla kuntoutus ei ole vaikuttavaa, joten volyymiltaan liian vähäisen kuntoutuksen suunnittelu ja toteuttaminen on terveydenhuoltolain vastaista toimintaa.
Lienee perusteltua kysyä, miksi sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten tekemiä kuntoutuspäätöksiä arvioimaan tarvitaan useita byrokratian portaita? Ja miksi paljon kuntoutusta kalliimpien hoitotoimenpiteiden toteuttamiseen vastaavaa byrokratiaa ei ole rakennettu? Suomessa ei mikään komitea arvioi esimerkiksi leikkauksien tarvetta, vaikka turhia leikkauksia tehdään päivittäin. Miksi kuntoutus on suurennuslasin alla, mutta muualla terveydenhuollossa kustannuksista ei juurikaan piitata?
Kentältä kuullun perusteella tilanne on huono: kuntoutuspäätökset viivästyvät, niitä ei perustella ja ne ovat usein suppeita tai kielteisiä. Ylilääkäri, tai muu kuntoutuksesta päättävä viranhaltija, toimii vanhakantaisena kirstunvartijana, joka suojelee kunnan rahoja tiukemmin kuin omiaan ja perustelee niukkuudella omaa lainvastaista toimintaansa. Kuntoutuksen tarvetta ei tunnisteta tai siitä ei välitetä. Lopputuloksena on, että kansalaisten toimintakyky jää heikoksi, moni sairastuu uudelleen ja työkyvyttömyys jatkaa kasvuaan.
Uusilla kunnanvaltuutetuilla on mahdollisuus murtaa kuntoutuksen kurjuuden kierre. Kuntoutusvastaiset ylilääkärit on saatava kuriin ja kunnan tulee tehdä strateginen valinta kuntoutuksen vahvistamiseksi. Kuntoutussuunnitelmia laativien on katsottava ainoastaan asiakkaan yksilöllistä tarvetta, ei kunnan taloustilannetta. Päällekkäisten arviointien sijaan on tehtävä rohkeita rakenteellisia uudistuksia, esimerkiksi lisättävä ja laajennettava fysioterapeuttien suoravastaanottoa. Uudistusten keskiössä on luottamus omaan henkilöstöön myös kuntoutuksen suunnittelussa. Kuntoutussuunnitelmissa ei ole löysää.
Juho Korpi
kehittämisasiantuntija
Blogin myöhemmin ilmestyvässä toisessa osassa tarkastellaan kuntoutuksen keinoja säästää terveydenhuollon kustannuksia.
