Kansallista Toimintakyky-otsikkoa voidaan rakenteisessa kirjaamisessa käyttää hoitoprosessin “Tulotilanne” että “Hoidon arviointi” vaiheissa. Toimintakykyä pyritään jatkossa kuvaamaan pilkkomalla kuvaus toimintakykyaiheiden mukaisesti (katso ohje alla) [6]. Toimintakyky kuvaa yksilön (asiakas, potilas) omaa näkökulmaa toimintakykyyn vaikuttavista tekijöistä ja sen vuoksi toimintakykyotsikon yhteydessä ei käytetä fysioterapianimikkeistön koodeja.

Toimintakykytieto koostuu yhdestä tai useasta, saman- tai eriaikaisista toimintakykyhavainnoista. Havainnot voivat liittyä toisiinsa eri tavoin (esim. sarja, seuranta, konteksti). Pienimmillään toimintakykykirjaus koostuu yksittäisen havainnon kirjauksesta. Havainnosta kirjataan vähimmillään kolme asiaa aihe, väline ja tulos.

• Aihe: mitä toimintakykyasiaa käsiteltiin. Esim. liikkuminen, pukeutuminen, mielentoiminnot, ystävien tuki.
• Väline: menetelmä tai mittari, jolla havainto tuotettiin.
• Tulos: tehtyjen havaintojen tulos voi olla vapaata tekstiä tai numero (mittarista saatu tulos).

Toimintakyvyn arvioinnin tulosten kirjaamisessa on hyvä muistaa tekstiä tehdessä lukijaystävällisyys, joka käytännössä tarkoittaa mm. selkeää lauserakennetta, johdonmukaista sisällön kuvausta ja pitkän tekstin osalta lyhyen yhteenvedon sisällyttämistä tekstiin. Asiakkaan oman näkemyksen kirjaaminen toimintakyvyn arvioinnin osalta vahvistaa tuotetun fysioterapiapalvelun ja sen kirjaamisen asiakaslähtöisyyttä.

Testaus- ja arviointitulokset –otsikon alle suositellaan kirjaamaan lista toimintakyvyn arvioinnissa käytetyistä mittareista sekä mittauksista / arvioinneista saadut tarkat tulokset.

Lisäksi kirjauksesta tulisi selvitä:

• Kuka tiedon kirjasi (tiedon lähde) ja milloin (ajankohta)
• Tiedosta voidaan koostaa yhteenveto, tulkinta toimintakykyosuuden loppuun.
• Aihe voidaan kuvata toimintakykykäsitteellä (ICF) ja tarkentaa ICF-tarkenteella (vaikeusaste, rajoittava tai edistävä tekijä).

Toimintakykytietoon tai sen tulkintaan voi liittyä myös muuta tietoa, esim. konteksti, diagnoosi, lähete, suunnitelma tai tavoitteet. [7]

Katso THL:n lyhyet videot toimintakykytiedon rakenteiseen kirjaamiseen liittyen.

THL suosittelee ICF-luokituksen aihealueiden hyödyntämistä toimintakykykirjauksessa, mutta koska tietojärjestelmät eivät vielä tue luokituksen käyttöönottamista, ei sitä vaadita. Aihe voi toimintakykykuvauksessa olla myös vapaamuotoinen. Tutustu kirjaamisesimerkkeihin tästä.

[1] Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Viitattu 18.11.2019. https://thl.fi/fi/web/toimintakyky/mita-toimintakyky-on

[2] World Health Organization, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos: Toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus ICF. Ohjeita ja luokituksia 2004:3 Stakes. http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/77744/ICF_2013_2503verkko.pdf?sequence=1&isAllowed=y

[3] ICF-luokitus. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Päivitetty 27.9.2016. Viitattu 16.11.2019. https://thl.fi/fi/web/toimintakyky/icf-luokitus

[4] ICF-luokituksen rakenne. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Päivitetty 5.11.2019. Viitattu 16.11.2019. https://thl.fi/fi/web/toimintakyky/icf-luokitus/icf-luokituksen-rakenne

[5] ICF luokituksen rakenteet ja koodit. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Päivitetty 15.3.2019. Viitattu 16.11.2019. https://thl.fi/fi/web/toimintakyky/icf-luokitus/icf-luokituksen-koodit-ja-tarkenteet

[6] Terveyden ja hyvinvoinnin laitos: Potilastiedon rakenteisen kirjaamisen opas, Osa 1. Versio 2018. Toim. Taina Jokinen ja Heikki Virkkunen. https://thl.fi/documents/920442/2902744/Kirjaamisopas+osa+1++final+2018__.pdf/5395585e-324f-4ac5-86d6-106e27979e77

[7] Toimintakyky tietojärjestelmissä. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Päivitetty 2.10.2019. Viitattu 16.11.2019. https://thl.fi/fi/web/tiedonhallinta-sosiaali-ja-terveysalalla/ohjeet-ja-soveltaminen/rakenteinen-kirjaaminen-sosiaali-ja-terveydenhuollossa/terveydenhuollon-rakenteinen-kirjaaminen/toimintakykytiedon-kirjaaminen/toimintakyky-tietojarjestelmissa

[8] UNA-kaari. Kaari-hankkeessa valmistellaan hankintaa. Uutinen 15.5.2019. Viitattu 17.11.2019. https://unaoy.fi/uutiset/kaari-hankkeessa-valmistellaan-hankintaa/

[9] Apotti hankkeena. Viitattu 17.11.2019 https://www.apotti.fi/apotti-hanke/

[10] Asiakas ja potilastietojärjestelmä. Julkaistu 16.6.2017, päivitetty 9.11.2018. Viitattu 17.11.2019 https://www.ksshp.fi/fi-FI/Sairaanhoitopiiri/Uusi_sairaala_projekti/ICTratkaisut/Asiakas_ja_potilastietojarjestelma

[11] Minna Pihlava. WHO julkaisi ICD-11 –tautiluokituksen. Suomen lääkärilehti, ajankohtaista 19.6.2018. Viitattu 17.11.2019. https://www.laakarilehti.fi/ajassa/ajankohtaista/who-julkaisi-icd-11-tautiluokituksen/